VAGA DE METGES D'ATENCIÓ PRIMÀRIA

La setmana vinent, els dies 26, 27, 28, 29 i 30, hi ha convocada una vaga dels metges d’Atenció Primària de l’Institut Català de la Salut.

Ja fa anys que va creixent el malestar entre els professionals dels CAPs i dels consultoris que senten als polítics omplir-se la boca dient que “l’Atenció Primària” és al centre del Sistema Sanitari però a l’hora d’assignar pressupostos resulta que és al ventafocs. Sembla com si l’Atenció Primària fos el “Corredor del Mediterrani”, que tothom diu que és tan important però els diners van a parar a fer kilòmetres d’AVE absolutament deficitaris.

La crisi econòmica va impactar fortament en el sistema sanitari que va veure com disminuïa sensiblement el seu pressupost a base de retallar de forma significativa la plantilla. Aquest impacte va ser més fort en l’Atenció Primària on es va retallar molt en substitucions i es van perdre moltes places a base de no cobrir les jubilacions que s'anaven produint.

La conseqüència immediata de tot això és que se li ha estat demanant als professionals que atenguin a més gent però en el mateix espai de temps, i això implica treballar amb menys temps per pacient, més pressió i en conseqüència menys qualitat i més risc de cometre errors.

S’estima que un metge de família pren una mitjana de 100 decisions en una jornada habitual. I no son decisions simples. Cal tenir en compte que en medicina poques vegades les decisions son “faves comptades” doncs la majoria s'han de prendre en un marc d’incertesa on a més dels coneixements mèdics i juga un paper important l’experiència del metge i les característiques específiques de cada pacient (valors, condicions familiars i laborals, estat anímic, situació social i econòmica...). La pressa, per la manca de temps, hi afegeix un element més de dificultat i pressió que genera estrès i insatisfacció en el professional... i la vaga que hi ha convocada és en molt bona part la conseqüència directe de tot plegat.

Una vaga és per protestar i per aconseguir. Protestar de tot això que hem dit i aconseguir canviar-ho. I com fer-ho? Doncs com diu Luis Carlos Silva, un reconegut matemàtic uruguaià professor de Salut Pública a Cuba, “parlem del que parlem, sempre parlem de diners”. Es a dir, el que es demana en aquesta vaga és augmentar de forma prou considerable el pressupost que el Departament de Salut assigna a l’Atenció Primària.

I per que calen aquests diners? Doncs en primer lloc per augmentar el nombre de professionals per aconseguir que el número de pacients que te assignat cada metge no passi de 1300 amb la qual cosa aconseguiríem disposar de 10-12 minuts per atendre cada visita; i d'altra banda per poder substituir les absències llargues de forma que es mantinguin les mateixes condicions de treball encara que falti gent.

Aquesta és la demanda principal de la vaga, totalment legítima, però el cert és que potser no es pot aconseguir perquè no hi ha disponibles suficients metges especialistes en medicina de família i segons el ritme de jubilacions previst la cosa empitjorarà de forma evident en pocs anys sense que es tingui la possibilitat de canviar-ho de forma ràpida doncs per formar un metge de família es tarda 10 anys: 6 de la carrera i 4 de l’especialitat. Per tot això cal activar des de ja mesures per animar als que hi son ara a que treballin més hores, i als que s’han de jubilar a que es quedin més temps en actiu. I també això vol dir diners.

Tenint en compte tota aquesta situació considero que la vaga és necessària, doncs sense pressió els polítics no han sabut/volgut reaccionar tot i que el problema era conegut, però no tinc massa fe que en l’actual conjuntura econòmica pugui ser gaire útil. D'altra banda, considero que convocar la vaga durant tota una setmana és molt poc assenyat i alhora poc realista.

Hi ha qui pensarà que això és més un problema dels ambulatoris grans, de les ciutats, i que en l’entorn rural la situació és molt més tranquil·la, i hi ha molt de cert en això. Però no és del tot així. La ruralitat, com tot en aquesta vida, te per els metges avantatges i inconvenients. Serveixi d'exemple, sense anar més lluny, l’activitat assistencial que m'ha tocat fer aquestes setmanes i la que hauré de fer properament. En les dos darreres setmanes he fet els dilluns Rodonyà+Juncosa+Masllorenç, els dimecres Vila-rodona i els divendres Rodonyà+Masllorenç+Montferri. Només dimarts i dijous he pogut fer la meva activitat normal. Ara ve la setmana de vaga, i desprès la del pont de la constitució que només ens permetrà fer 2 dies normals. Passades aquestes 2 setmanes,  i fins a Reis, estaré tot un mes seguit fent Rodonyà+Masllorenç+Juncosa. En total hauran estat 2 mesos sense interrupció en que pocs dies podré fer activitat normal.

En aquestes condicions fas mans i mànigues per mirar d'aconseguir que això no afecti la qualitat del servei, però... Es pot entendre, que la vaga, mai desitjable, ara sí és necessària.

ELS REFREDATS I LA GRIP

Estem en plena campanya de la vacunació antigripal. Arribarà l’hivern i volem estar tots preparats. Malgrat això tindrem, com cada any, epidèmia de grip i un munt de refredats. Molta gent es pensa que qualsevol episodi de mocs, tos, esternuts... que tenim a l’hivern és la grip, però en realitat molts d’aquest episodis son refredats, i estan causats per virus diferents del virus de la grip. Atès que la vacuna és només pel virus de la grip, no impedeix que tinguem refredats ni problemes respiratoris produïts per altres virus o per bacteris.

La grip te unes característiques pròpies que la fan diferent als refredats: febre alta, mal de cap i mal de “tots els ossos”, el que es denomina en castellà “trancazo”. També tots, però no acostuma a haver gaire mocs, ni esternuts. El refredat, contràriament, no acostuma a tenir febre o potser unes dècimes, hi ha mocs i tos, i no genera tant malestar com la grip.

El factor comú entre el refredat i la grip és que són infeccions produïdes per virus i per tant no son útils els antibiòtics. Són infeccions que es curen soles i, per això mateix, et pots trobar que hi ha gent que es cura amb antibiòtic, amb el remei de la iaia, amb un pseudomedicament homeopàtic, o amb qualsevol herba medicinal. Tot això cura la grip i el refredat... perquè es curen sols.

Per tant, sinó tenim res per curar-ho, el tractament que hem de fer ha d’anar dirigit a millorar els símptomes i per això hi ha diferents opcions que s’utilitzen, però són realment eficaces?

Linda Ware, una metgessa general anglesa publica en una pàgina web de medicina basada en proves, una revisió sobre quines proves hi ha de l’eficàcia de diferents remeis que empren per tractar els refredats. Això és el que sabem fins ara.

Vitamina C

S’ha utilitzat tant per la prevenció com per al tractament de la grip. No ha demostrat ser eficaç per prevenir les refredats en general, tot i que corredors de marató i esquiadors sembla que podrien tenir un benefici real. Quant al seu efecte com a tractament, no hi ha proves de la seva eficàcia.

Combinacions d’antihistamínics, descongestionants nasals i analgèsics

És la combinació que trobem en molts productes específics que es venen a les farmàcies (Couldina®, Frenadol descongestivo®...). Te efectes positius en els símptomes, tant en adults com en nens. Sembla que la combinació més efectiva és antihistamínic amb descongestionant (Stop-cold®, Rino-ebastel®...). Cal tenir en compte que de vegades poden donar somnolència, boca seca i en algun cas mareig.

Antiinflamatoris i paracetamol

Alleugeren el dolor i la febre. Cal tenir en compte que els antiinflamatoris, a diferència del paracetamol, poden ser lesius per a l’estómac.

Cortisona en spray nasal

No hi ha proves de que sigui útil per alleugerar els símptomes del refredat.

All

Hi ha un estudi que troba que l’all podria servir com preventiu del refredat, però es tracta d’un estudi únic i poc consistent que no permet recolzar una recomanació d’aquest tipus. Ara be, si hi ha algú que li agrada molt l’all, podria prendre’l expressament els mesos d’hivern.

Equinàcia

Planta molt emprada a Europa i Nordamèrica. Sembla que te alguna utilitat en millorar els símptomes del refredat, i potser també un petit efecte preventiu.

Bafs de vapor

Molt emprats amb la idea que ajuda a drenar el moc, i fins i tot a matar els virus. Però en realitat no han demostrat cap utilitat en el tractament del refredat.

En conclusió...

Estem destinats a seguir patint refredats. No hi ha cap mesura preventiva que tingui proves per poder recomanar-la de forma general.

El tractament ha d’actuar només sobre els símptomes. La combinació d’un antihistamínic amb un descongestionant, amb la col·laboració del paracetamol si hi ha febre o dolor, semblaria la millor estratègia. I cal afegir-hi una mica de paciència per esperar a que la naturalesa faci la seva feina. En temes de salut sovint cal recordar aquella dita castellana: “No por mucho madrugar amanece más temprano”.

ESPECIALISTES I GENERALISTES

En el nostre sistema sanitari públic, a diferència de les mútues, no es pot anar de forma directa a l’especialista de l’hospital, sinó que és necessari que sigui el metge de capçalera el que faci una interconsulta per poder-hi accedir.

Això pot semblar un impediment o com a mínim una pèrdua de temps. És bastant generalitzada la idea que si tinc problemes respiratoris més val que vagi al metge del pulmó, si em fa mal la panxa a l’especialista de digestiu, i si tinc mal de cap al neuròleg. D’aquesta manera em veuran diferents metges especialistes que podran tractar els meus diferents problemes de la millor manera possible. Però les coses no son tan simples.

D’alguna manera seria com plantejar-se si soc un malalt o soc una persona amb una malaltia. L’especialista està preparat per tractar la malaltia, y el metge de família per tractar al pacient considerant el seu entorn.

En realitat la diferència pot ser petita en persones sanes que tenen un problema agut (unes angines, un esquinç de turmell), però és molt rellevant en pacients (generalment més grans) que tenen diferents patologies i que prenen molts medicaments.

I això no és donar mèrits a uns o criticar als altres, sinó que és la forma de treballar complementàriament. Els especialistes estan formats en àmbit hospitalari, amb pacients més greus, i han d’utilitzar mitjans més agressius i/o més intensos per tractar a aquest pacients, mentre que el metge de família fa la meitat dels 4 anys de formació de la seva especialitat fora de l’hospital i aprèn com s’ha d’actuar amb persones en el seu entorn habitual.

Així, el fet de que per anar a l’especialista sigui per indicació del metge de família no és un obstacle, és en realitat una forma de “protecció” davant dels riscos que representen els excessos de l’actuació mèdica agressiva quan no és necessària.

En el bloc d’un metge de família de Madrid podem trobar una entrada que porta per títol “¿Tiene ud. médico de cabecera?,¿No tiene médico de cabecera? ¡Peligra su salud! (¡y su dinero!)” on s’explica més clarament això que hem comentat.

Abundan més en aquest tema, un estudi publicat el mes de Juny a la prestigiosa revista British Medical Journal posava de manifest que, de mitjana, els pacients que son vistos de manera continuada pel mateix metge viuen més anys que els que no tenen aquesta continuïtat, estan més satisfets i ingressen menys a l’hospital. El diari de la sanitat, se’n feia ressò d’aquest estudi en un article recent.

De vegades, el paper que ha de jugar el metge de capçalera en l’atenció a la salut no és ben entès i per això val la pena refermar-ho, i refermar la importància de la continuïtat de l’atenció, de que sigui el mateix o els mateixos professionals els qui se’n facin càrrec.

DORMIR MOLT I POSAR POCA SAL?

En general es diu que les 24 hores del dia cal distribuir-les en 3 parts , 8 per dormir, 8 per la feina i 8 per l’oci. Això, al menys fins ara, no es fonamentava en cap estudi científic sinó que es una cosa de sentit comú.

Però el nombre d’hores que les persones necessitem dormir és molt variable i, en general, disminueix amb l’edat. Hi ha gent que amb 5-6 hores diu que ja en te prou, i també ja qui diu que si no dorm 10 hores no serveix per a res.

És un error pensar que les persones som com màquines, que totes requereixen el mateix manteniment i les mateixes actuacions per a un correcte funcionament. Hem de considerar lògic que unes persones necessitin dormir més i d’altres menys. Però això, a part de que el qui més dorm passa menys hores despert, repercuteix d’alguna manera en la salut?

La revista mèdica de la Associació Americana del Cor ha publicat aquest més un article en el que posa de manifest que els qui dormen més de 8 hores tenen més problemes de cor, més ictus i moren abans que els que dormen 8 o menys.

Si veiem el gràfic que publiquen, no es veuen diferències importants entre els que dormen 8, 7, 6 o menys hores, mentre que es dispara la mortalitat i els problemes circulatoris conforme més hores es dormen per damunt de 8.

Es deia habitualment allò de que al que matina Déu l’ajuda, doncs d’alguna manera el resultat d’aquest estudi ve a donar certa raó a la dita popular. Parafrasejant al Pep Guardiola, si ens llevem ben d’hora, però ben d’hora ben d’hora, augmentem la probabilitat de viure més temps.

I per viure més, una de les recomanacions que s’acostuma a fer de forma generalitzada és la de disminuir el consum sodi, menjar poca sal. Doncs també aquest més un estudi de la revista The Lancet ho posa una mica en tela de judici.

En aquest estudi s’observa la ja coneguda relació entre un consum elevat de sal i l’ictus, però només en les comunitats que la mengen en quantitats molt grans. En canvi quan la ingesta de sal és molt baixa troben que hi ha una major quantitat d’infarts de miocardi i major mortalitat.

Per tant, semblaria inadequat recomanar a tothom que disminueixi la sal (podria ser contraproduent), i seria més raonable recomanar-ho a aquelles persones que fan un consum de salt per damunt de la mitjana. Als altres els podem deixar tranquils.

REMEIS QUE NO FUNCIONEN?

En els darrers dies he tingut fins a 5 consultes de característiques similars: 2 de persones que estaven prenent col·lagen, bàsicament com a tractament preventiu per millorar les articulacions, una consulta sobre quin polivitamínic utilitzar per millorar una mica el “ritme vital”, i dos més sobre alguna cosa per a la pesadesa de les cames per “mala circulació” ara que estem a l’estiu.

Encara que semblen consultes d’aspecte diferent dic que tenen un factor comú perquè totes aquelles fan referència a algun tipus de medicament per millorar o prevenir coses que no son malalties: el desgast de les articulacions que és una conseqüència natural de l’edat, el sobrepès i el sobreesforç; els moments de “to vital baix” que tots passem en determinats moments o èpoques de la vida; i la pesadesa de les cames deguda a tenir una feina que et fa estar molt temps dret quan s’ajunta amb la calor de l’estiu, i sovint amb sobrepès afegit.

En conjunt estem parlant de situacions “naturals” o “normals”, que formen part de les diferents molèsties que ens pot generar l’activitat diària, que no son patologies, però que busquem algun remei per alleugerar-les.

Però també tenen com a factor comú la dificultat que tenim per valorar nosaltres mateixos els resultats dels tractaments que podem emprar en aquestes situacions. Perquè en algunes d’elles (to vital baix, cames pesades...) les molèsties que generen tenen un curs natural oscil·lant, per la qual cosa desprès d’un temps en que estiguem més molestos, més simptomàtics, vindrà una temporada que estarem millor, amb independència de si hem emprat algun remei o no.

Aquesta és la base de la presumpta eficàcia de molts dels remeis (prefereixo en aquets casos parlar més de remeis que de medicaments) que s’utilitzen per a tractar problemes que es resolen per si sols o que tenen un curs oscil·lant: desprès d’un temps de prendre-ho, millorarem, però no hi ha manera de saber si és per allò que hem pres, o perquè ja tocava millorar. Aquesta és la gran incògnita, i en ella es fonamenta el predicament que tenen alguns d’aquests remeis.

D’altra banda també tenim els casos en que utilitzem un remei per prevenir alguna cosa que no podem comprovar, com en el cas del col·lagen pel desgast articular. Com no hi ha manera d’observar per nosaltres mateixos el resultat, si no hi ha estudis que hagin posat en evidència la seva eficàcia, és bàsicament la fe l’únic element de mesura de resultat que tenim.

I és que, a banda de la percepció que pugui tenir cada persona en concret al prendre algun d’aquests remeis, l’única garantia de la seva utilitat real son els estudis clínics per demostrar-ho. Sabem que tots aquests remeis són molt útils per als que els venen, però només els estudis ens permeten saber si aporten algun valor als que els compren.

Doncs anem a fer un repàs del que diu el coneixement científic actual sobre aquests casos que hem esmentat.

Pel que fa als medicaments que porten multivitamines i multiminerals hi ha diferents revisions científiques publicades que demostren que no hi ha eficàcia en el maneig de les malalties cròniques, en la prevenció del càncer, o en endarrerir la mortalitat.

Quant al col·lagen en concret no hi ha estudis que avalin la seva utilització, i altres substàncies que es suposa que poden tenir efectes similars als que busquem amb el col·lagen, em refereixo  al condroitin sulfat i la glucosamina, a Espanya estan comercialitzats com fàrmacs i es venen en les farmàcies, mentre que a altres països, per exemple els Estats Units, es venen en els supers. La seva utilitat és molt, molt discreta.

Pel que fa als medicaments per tractar els símptomes de la insuficiència venosa de les cames que son molestos sobretot a l’estiu, els estudis ens diuen que poden proporcionar certa millora de l’inflor, les rampes, la pesadesa i el formigueig.

Per tant la recomanació en general seria: no te massa sentit que prengueu vitamines i col·làgens per prevenir res, i si tenir molèsties a les cames derivades de la calor de l’estiu podeu provar algun medicament flebotònic. Si us sembla que milloreu manteniu-lo els 3 mesos de més calor, i si no noteu millora en la primera caixa no val la pena repetir-ne una altra.

DES DE L’ALTRE COSTAT - i 3

Arriba el migdia del dimarts, entra l’auxiliar i pregunta per la nostra activitat intestinal. Sembla que tenen l’objectiu d’evacuació dels budells entre cella i cella. Jo encara estic en blanc però no em representa cap problema. “Doncs li donarem un laxant i si cal una lavativa”. Compte! Això es complica. El senyor José esgrimeix el mateix argument que ahir. “Jo quan m’aixequi...” Però afegeix “a mi no em posen una lavativa, ja he tingut l’experiència”.

A l’hora de dinar (no cal comentar el menú) em porten un “xupito” de duphalac® (un laxant poc agressiu). Va directament a l’aigüera. Quan per la tarda tornen a preguntar-me pels meus budells, els hi dic que ja he buidat. Així elles queden tranquil·les. I jo també.

La tarda de dimarts va passant lentament amb la (petita) esperança de que demà sigui l’últim dia de privació de llibertat per mi, i amb la (quasi) certesa de que també serà l’últim que passa el senyor José atrapat al seu llit.

Ha arribat l’hora de sopar. Una sopa de tomàquet d’aspecte espantós. M’atreveixo a provar-la. No és Michelin però és comestible la menjo. Un tall de peix del qual no reconec l’espècie. El provo. És de plàstic com el que em posa la meva neta quan juguem. No el menjo. No puc.

Venen a punxar-nos heparina, per allò de la immobilitat. Ahir ja li vaig dir a l’infermera que potser no calia perquè jo no estava confinat al llit. Avui insisteixo amb més fermesa. “Aíxi, no vol posar-se-la?”, “Doncs no perquè no cal” li dic jo. “Be, doncs apuntaré que no se la vol posar”. M’estalvio un altre morat innecessari a la panxa.

I arriba la nit. Han recollit les restes del sopar i ara sabem (ja som veterans adaptats al medi hostil) que no vindrà ningú a emprenyar fins allà a les 24 hores. El senyor José decideix fer el salt a les prohibicions, com ha de ser, i aixecar-se per anar al lavabo. “Poc a poc, no sigui cas que es maregi desprès de tants dies sense llevar-se”. Així ho fa. Està una estoneta al lavabo i torna feliç, amb la satisfacció de la feina ben feta. “Això queda entre nosaltres” em diu. “Per descomptat” li dic jo “però has de recordar que quan et preguntin has de dir que no has fet de ventre”.

No crec que siguem una excepció. Deuen haver moltes complicitats entre companys d’habitació als hospitals per facilitar-se la “supervivència” front a accions i restriccions no sempre del tot raonables.

A dormir.

El termòmetre-despertador arriba puntual a la seva cita de tres quarts de set. Som a dimecres. Avui pot ser un gran dia com diu la cançó d’en Serrat. No tinc cap notícia de la ressonància però no perdo encara l’esperança.

Em menjo a gust els biscotes amb mantega i melmelada. Inclús el cafè amb llet, tot i que jo mai prenc cafè amb llet. Però no hi ha per triar.

A les 9,30 la noticia! Ve la neuròloga i em confirma que a les 13 h, em fan avui la ressonància. I que unes hores desprès, quan tingui l’informe em farà l’alta. Al·leluia!! M’afanyo a avisar a la meva dona per whatsapp.

Queden poc més de tres hores per la ressonància. Estic a gust. Comparteixo la meva alegria amb el senyor José. Ell també espera avui la seva part d’alliberament: pogué sortir del llit i moure’s una mica.

Poca estona desprès venen els seus metges. Vaja! El metge adjunt no hi és i l’han canviat per una metgessa adjunta. Voldrà dir bona sort? “Ja em puc aixecar del llit?”, “Veiem, avui ja fa els 5 dies, però segur que el van començar a medicar ja a la tarda o vespre, millor esperem a demà”. Gran gerra d’aigua freda!!! En aquest cas la metgessa ha portat mala sort.

Passejo una estona pels passadissos. L’hospital és potser l’únic lloc on pots passejar-te tranquil·lament amb pijama mentre la majoria de la gent que es mou fora de les habitacions va formalment vestida. Arriben els meus acompanyants habituals, la meva dona i el meu fill. I tornem a l’habitació.

Venen a buscar-me per anar a fer la ressonància. Entenc als pacients que no se la volen fer per claustrofòbia. El cap, privat gairebé de mobilitat i amb un morrió que abasta tota la cara, s’introdueix junt amb mig cos en una cavitat, el sostre de la qual està a uns 10 cm del nas. Millor els ulls tancats. I comença un seguit de sorolls tan potents com variats que es perllonguen durant uns 20 minuts. Buff!!

Ja soc a la habitació esperant la meva carta de llibertat em porten el dinar i un xupito de laxant. Sembla que tot i que marxo en un parell d’hores segueixen preocupats pel meu trànsit digestiu. Llenço el xupito i menjo alguna cosa.

Apareix la meva neuròloga amb el meu salconduit. M’informa que la lesió a la ressonància ha resultat una mica més gran del que ens pensàvem. Que hi farem. Tinc hora la setmana vinent pel Holter i l’altre per visita al neuròleg.

Li agraeixo a la doctora la implicació i efectivitat. Em vesteixo, li desitjo sort al senyor José (que demà el deixin llevar-se) i cap a casa. Surto per la porta de l’hospital i una brisa càlida em ve a la cara. És com una alenada alliberadora. Certament ha estat una experiència molt interessant i instructiva. Però ja n’he tingut prou, gràcies.

DES DE L’ALTRE COSTAT - 2

És dilluns. Comença el meu primer dia complert de cultura hospitalària. Quan ingresses en cap de setmana saps que la “normalitat” no arribarà fins dilluns.

Desprès del primer termòmetre, la primera pressió, la primera punxada al dit del dia i el primer desdejuni (frugal) passen un parell d’hores fins que finalment arriba la visita mèdica. Em ve a veure el neuròleg que portarà el meu cas. L’acompanyen 3 persones més. Ell es presenta, els altres 3 no. Em fa la exploració neurològica. És la quarta que em fan, totes amb petites variacions, amb “toc d’autor”. Un cop fet tot això em diu les proves que em demanarà: ecocardio, ressonància de cap i angio-ressonància de coll, i Holter. El mateix que em va dir el neuròleg que estava de guàrdia, però és avui i no ahir que es posa en marxa la “maquinària” de l’hospital. Buff! Demano autorització per llevar-me del llit. M’ho autoritzen. Un primer pas cap a la llibertat.

Passo el dia esperant a que sigui demà. Xerrant amb els acompanyants i amb poca esperança de marxar abans de divendres.

Al mig dia entra una auxiliar a preguntar si hem anat de ventre. Sembla que volen que tothom “passi per caixa” cada dia. Jo ja vaig “complir” ahir a casa, abans d’ingressar. El meu company d’habitació, que ja porta el seu quart dia sense moure’s del llit (avui tampoc l’han autoritzat) diu que quan es pugui aixecar ja anirà que estirat “no és lo seu”.

I és que avui li han dit que tenia que estar 1 o 2 dies més, que demà o demà passat ja el deixarien sortir del llit. 1 o 2 dies; és fàcil de dir però la diferència entre un o dos dies pel que està confinat al llit és enorme. Els metges no ho saben prou be. No li donen gaire importància. Però pel pacient és molt important.

Quan cau la nit, comentem amb el Sr. José aquests aspectes. Dormirem amb l’esperança que demà a ell el deixin baixar del llit, i a mi em facin alguna de les proves per anar enllestint.

Dimarts, com dilluns, el dia comença amb el termòmetre/despertador de tres quarts de set. La temperatura que jo tingui a hora tan matinera és molt important... per omplir la planilla, no pas per la meva salut.

En un rètol que hi ha damunt del capçal del meu llit està escrit “dejú”. És perquè avui em fan anàlisi i per tant no m’han donar el desdejuni abans. Però en realitat és impossible doncs les extraccions de sang les fan sobre les 8,00 h i el desdejuni el porten gairebé a les 9.

Bona notícia! A les 10,00 em venen a buscar per anar a fer l’ecocardio. Una menys. No m’ho esperava (de fet ahir em va dir una infermera que no tenia programat res per avui a banda de l’extracció. Sembla que l’espai es torna una mica més lluminós!!

Apareixen dues noies molt joves amb bata blanca i unes llibretetes. Em demanen si poden fer-me unes preguntes. Per la edat i la timidesa queda clar que son estudiants de medicina. No tinc especialment ganes de contestar preguntes, però fa just 40 anys jo estava acabant quart de medicina. Em sento identificat amb elles i procuro orientar-les en les preguntes que han de fer.

Em porten amb cadira a la sisena planta, que és on fan els ecocardios i quedo aparcat al passadís, curiosament al costat de la porta on fans els Holter. Ja podríem aprofitar! Sento el que parlen dins del despatx: “mira uns quants Holter més demanats de neuro”, “doncs no se quan els podrem fer”. Se m’activen les alarmes!! No m’estaré dies a l’hospital esperant el Holter. Quan vingui avui el neuròleg ho negociarem.

Em fan l’ecocardiografia. La fa una metgessa que, per la conversa que manté amb un altra professional, puc deduir que es tracta d’una resident de cardiologia de darrer any. De fet acaba l’especialitat a final de mes i sembla que podrà incorporar-se a Sant Pau. Tot i que jo només era convidat de pedra i no havia participat en la conversa li desitjo bona sort a Sant Pau. Somriu. De vegades els metges estan parlant de les seves coses mentre fan una activitat que pot ser més o menys rutinària, i el pacient no és més que un altre element del mobiliari.

Em retornen a l’habitació. Poc desprès ve el neuròleg, o millor dit la neuròloga. Es presenta. Em diu que el neuròleg que em portava (de fet només un dia) ha anat a un congrés i ara és ella la encarregada. Si he de fer cas a l’article que vaig comentar aquí mateix l’any passat, he tingut sort. La possibilitat de morir o reingressar en el primer mes després de l’alta és més gran si el metge que t’ha portat és un home. A més a més, ve acompanyada de les dues estudiants que havien vingut abans. Triple sort!

Be, bromes apart, desprès de l’exploració neurològica de rigor, i de comentar els detalls amb les estudiants, em comenta que la ressonància potser la facin demà dimecres o dijous. Intentarà que sigui demà perquè així a primera hora de la tarde em podria donar l’alta. El Holter te més espera i ja me’l faran ambulatòriament. Fantàstiques notícies. Ja deia jo que havia tingut sort. Ara a esperar que pugui ser demà i no estar ingressat un dia més.

Venen desprès els metges que passen visita al company d'habitació. Un metge adjunt (home), una resident (dona) i 3 estudiants de l’últim curs (això em sembla). Tot va molt be... però no es compadeixen del senyor José: “Avui es massa aviat. Esperarem a demà per poder aixecar-se”. Mala sort! Te un metge home!

(Continuarà)

DES DE L’ALTRE COSTAT - 1

L’any 1991 el director Randa Haines va dirigir la pel·lícula “El doctor” protagonitzada per William Hurt. Explica la història d’un prestigiós cirurgià que no és precisament un exemple de respecte i empatia en el tracte amb els pacients. Fins que un dia es converteix ell mateix en pacient. Llavors veu les coses d’una altra manera. La pel·lícula complerta la podeu veure en el següent enllaç: https://gloria.tv/video/T2gcF3sEghkL4svkiauoUdYBq

L’any 1998 jo formava part de la Comissió de Millora de Qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Fent un exercici de posar-nos en el lloc del pacient vàrem escriure el llibre “Provant de seure a l’altra cadira” que procurava explicar als metges la visió des de l’altre costat de la taula. El seu objectiu era intentar millorar las capacitats empàtiques dels professionals quan estan passant consulta.

Però una cosa es fer l’exercici mental i l’altre és tenir realment l’experiència.

I fa pocs dies la vida, sempre sorprenent, em va brindar l’oportunitat (en forma de “petit” ictus) de tenir de primera ma l’experiència de estar a l’altre costat, de veure les coses des de la llitera.

Un diumenge al matí, davant d’uns símptomes preocupants, prenc la decisió d’anar a l’hospital Joan XXIII. A urgències tot va molt ràpid. Tot i que físicament jo em trobo be, davant l’eventualitat d’un ictus la celeritat és la norma. En pocs minuts estic ja estirat en una llitera, i duc posada la ridícula (i gairebé humiliant) bata d’hospital, oberta pel darrera, que sembla pensada més per fer-te sentir “pacient” que per oferir confort. Tot seguit ve el metge em pregunta i m’explora. Anàlisis, electrocardiograma, radiografia de tòrax i un TAC cerebral. Tot estava fet en menys d’una hora. Posteriorment, això triga una mica més, em visita el neuròleg i m’indica la conveniència d’ingressar. Malgrat que m’ha agafat per sorpresa no ofereixo resistència.

Un amable zelador (fins ara l’amabilitat de tothom havia estat la nota més agradable) ve per dur-me fins al llit assignat. “Pot anar amb cadira?”. “Sense problema”.

Ja em veig desplaçant-me còmodament en una cadira de rodes per passadissos i ascensors desconeguts (els hospitals sempre tenen un aire laberíntic) fins arribar a la meva habitació. Sec tranquil·lament a la butaca, però l’auxiliar que em rep ja m’avisa: “A vostè li han indicat repòs absolut, per tant fiquis al llit i no es pot moure”.

L’ obligació d’estar al llit sense llevar-se per res et posa de cop i volta en una situació de dependència absoluta. Això es complica.

Tinc com company d’habitació al senyor José. Un paleta, jubilat fa pocs mesos, que havia patit una embòlia pulmonar feia 3 dies. Des de llavors també estava castigat a no moure’s del llit. Ell ja portava 3 dies.

La “roda de controls” de l’hospital es posa en marxa: termòmetres, pressions, punxades al dit pel sucre, punxades d’heparina a la panxa (per allò de la immobilitat)... La pressió a les 24 h i el termòmetre de les 6,30 eren les més estúpides, pensades tant sols per emprenyar.

Arriba el sopar. Crema de verdures sense sal (3 cullerades son suficients per entendre que no és una de les seves especialitats) i truita de patates realment bona (en realitat és simplement correcta però la expectativa es tan baixa... Una compota de poma per rematar l’àpat.

El menjar dels hospitals es també un fet diferencial que t’ajuda a tenir present que estàs en un entorn tutelat i un tant despersonalitzat on la salut física és l’objectiu i la resta només son frivolitats.

Hi ha intents de millorar això de la despersonalització, com per exemple que el teu nom està escrit en el capçal del llit i així les diferents persones que van entrant et diuen ”Hola Josep”. Però a banda d’aquest detall quan les sents que parlen entre elles ets el “44-1”.

Després de sopar vaig canviar el gili-pijama hospitalari per un meu que la meva dona havia anat a buscar a casa. Només per això ja em vaig sentir una mica millor!

Ara només resta dormir i demà començarà la bateria de proves. Per cert, desprès de tot el dia al llit, llum i sorolls que entren per la porta... dormir no serà fàcil. Sort que l’ictus em dona una mica de somnolència i això m’ajudarà.

Hauria d’orinar primer, però així estirat no se fer-ho. M’aixeco del llit i tema solucionat. Bona nit!

TOT ALLÒ QUE EL METGE DE CAPÇALERA NO EXPLICA...

Amb aquest títol la revista “XL semanal”, que també surt com a suplement dominical de “El Periódico”, presenta avui un article en el que parlen 5 metges de família espanyols. En les pàgines interiors el títol és una mica diferent: “Allò que els metges de família diuen als seus amics... i vostè hauria de sentir”.

Pot semblar, dit d’aquesta manera, com si els metges de família ens amaguéssim alguna informació per compartir només amb els amics i familiars. Res més lluny de la realitat. Però el que si és cert que quan volem fer arribar als nostres pacients missatges que van en sentit contrari a les creences més habituals (no et preocupis del colesterol, no et cal un “chequeo”, els mucolítics no serveixen per tractar els refredats...) de vegades es genera més dubtes que no pas tranquil·litat.

Però el cert és que des de ja fa uns anys, molts metges s’han anat adonant del riscos que implica un “excés de medicina”. De fet l’activitat mèdica s’ha situat, en els països desenvolupats, entre la 5ena i 8ena posició com a causa de mort!!!

Sembla una afirmació sorprenent, però és real. Ja fa uns anys, en concret a finals de 1999, l’Institut of Medicine americà va publicar un llibre, “To err is human” (errar és humà), que deia que als Estats Units es produïen cada any entre 44.000 i 98.000 morts per errors mèdics prevenibles. La xifra fa esgarrifar. Però ens deixa ben palès que l’activitat mèdica és perillosa.

La medicina aporta un gran valor a les persones malaltes, però no està exempta de riscos, per això és diu que com més malalta està una persona més probabilitats te d'obtenir un benefici del seu contacte amb el sistema sanitari, mentre que com més sana està una persona més probabilitats te d'obtenir algun perjudici del seu contacte amb el sistema sanitari.

Marc Jamouille, un metge belga, va encunyar el concepte de “prevenció quaternària”. Aquest concepte fa relació a qualsevol activitat que faci el professional sanitari per evitar-li als seus pacients el contacte amb el sistema. Evitar proves innecessàries, anàlisis molt complerts, contactes innecessaris amb especialistes i hospitals... tot això pot representar un gran benefici pel pacient a l’evitar els riscos que això pot implicar.

Son conceptes difícils d’entendre, doncs en la pràctica la majoria de la gent creu que la pràctica mèdica te un risc zero (“mal no farà”), que de les activitats mèdiques com més millor (“preu per preu sabata grossa”) i que les activitats preventives son sempre bones (“millor prevenir que curar”). Malauradament tot això no és així.

Aixì, en l’article que hem esmentat, els metges que hi surten comenten que no és dolent automedicar-se (sempre que es faci amb criteri), la poca utilitat dels “chequeos”, la importància de rentar-se les mans en la prevenció de malalties, que els catarros no baixen al pit, que la majoria dels malucs que es trenquen es per les caigudes i no per osteoporosi, que els problemes de la vida diària no es solucionen amb pastilles, que l’omeprazol no és un “protector” de l’estómac, que les radiografies o les ressonàncies no solucionen el mal d’esquena, que l’anàlisi de la pròstata pot fer molt mal, que les densitometries no serveixen de gairebé res, que la vitamina D (que ara està moda perquè tothom la te baixa) no servirà generalment per millorar la nostra salut, o que les pastilles pel colesterol estan sobreutilitzades innecessàriament.

Son moltes coses, però n’hi ha moltes més. De fet, com ja comentàvem en una entrada anterior, al desembre de 2016, la Generalitat de Catalunya va posar en marxa fa uns anys el projecte ESSENCIAL. Es tracta d’un projecte que, amb la col·laboració de molts professional fa recomanacions als metges de coses que es fan de manera habitual i no s’han de fer. Iniciatives com aquestes ni han a diferents països. De fet la més complerta, perquè és la primera que va començar, és la del Regne Unit que te per nom “No fer” (Do not do).

En el cas de l’ESSENCIAL, el nombre de recomanacions son moltes i moltes d’elles acompanyades d’un vídeo en el que algun metge explica el que perquè de cada argumentació. Jo, de fet, faig servir algun d’aquests vídeos (el que més el de que no cal tractar la tos en els nens) evitant la prescripció d’un fàrmac i canviant-la per la prescripció d’un link al vídeo.

En aquest mateix projecte, es publiquen també unes fitxes dirigides a pacients que crec que son prou interessants.

I per acabar amb l’ESSENCIAL, i fent una mica d’autobombo, poso el link d’un vídeo en el qual vaig fer una col·laboració fent una conferència a Barcelona sobre el PSA en el diagnòstic precoç del càncer de pròstata.

EL DOLOR: EL SÍMPTOMA “ESTRELLA”

La primera fase del contacte del metge amb un pacient és l’entrevista clínica. En ella el pacient exposa al metge allò que nota (em canso, em costa respirar, em fa mal aquí...), és a dir els seus símptomes. El metge no pot veure, sentir o tocar els símptomes. Son una percepció subjectiva del pacient.

En una segona fase, el metge explora al pacient amb la vista (inspecció), el tacte (palpació) i l’oïda (auscultació), i fent realitzar al pacient diferents maniobres per veure si es reprodueix o no el símptoma. Tot allò que el metge pot apreciar mitjançant l’exploració és el que anomenem signes. Son objectius, no una percepció del pacient.

Entre els símptomes pels quals acudeix el pacient al metge el que ocupa amb diferència la primera posició és el dolor. El dolor no es pot mesurar, tot i que de vegades ho intentem dient al pacient que ens indiqui en una escala de 1 a 10 quina és la intensitat del seu dolor. La tolerància que tenen les persones al dolor és molt variable, personal i intransferible.

Quan una persona ens consulta per qualsevol dolor pot ser per la seva intensitat molt alta, per la limitació que li produeix en les seves activitats habituals, per por a que pugui ser causat per alguna malaltia greu... En funció d’això el seu objectiu d’entrada serà disminuir la intensitat del dolor, millorar les limitacions que li està causant, o tranquil·litzar-se sabent que no està en relació amb un problema de salut greu. L’objectiu final serà conèixer la causa del dolor i, en lo possible, guarir-la.

A banda de que en molts casos caldrà anar al metge perquè faci el diagnòstic de la causa, cadascú, en funció de l’afectació que li està produint el dolor hauria de tenir els coneixements suficient per tal de poder, d’entrada, decidir una automedicació (si cal) responsable per poder començar el tractament del símptoma tan aviat com ho consideri convenient.

De quins fàrmacs disposem per tractar el dolor que podem comprar sense recepta? Bàsicament son de dos tipus: paracetamol (gelocatil®) i els antiinflamatoris (ibuprofeno, naproxeno...), i dins d’aquests cal considerar el metamizol (nolotil®) perquè te unes característiques una mica diferents.

Tots ells tenen propietats analgèsiques (calmen el dolor) i antipirètiques (disminueixin la febre). Però el paracetamol, a diferència dels altres, no te efecte antiinflamatori. Això és tradueix en un perfil ben diferent d’efectes secundaris: els antiinflamatoris son agressius per l’estómac (poden provocar hemorràgies digestives que poden ser greus), i poden retenir líquids (això fa que puguin augmentar la pressió arterial i en pacients amb problemes cardíacs seriosos, causar una insuficiència cardíaca).

El metamizol, tot i tenir efecte antiinflamatori, no te els mateixos efectes secundaris descrits pels altres antiinflamatoris. Encara que en alguns casos, rars en el nostre medi, pot produir alteracions dels glòbuls blancs.

Per aquest motiu, el primer a emprar es podria dir que ha de ser sempre el paracetamol, però això no es ben be així. En general, quan tractem un dolor (mal de cap, de la regla, de l’artrosi del genoll, del lumbago...) ja tenim una experiència prèvia sobre això, i cal tenir-la en consideració.

Cal tenir cura en alguns aspectes:

1)     Paracetamol: 500-650 mg cada 8 hores és la dosi recomanable en persones de 55-75 Kg. La dosificació d’un gram, molt estesa en el nostre entorn, s’ha de reservar per persones de major pes. Augmentar molt la dosi acostuma a servir per augmentar els efectes secundaris sense obtenir major efecte calmant. La sobre dosi de paracetamol pot produir una afectació molt greu del fetge.

2)     Antiinflamatoris: molt en compte en pacients amb problemes d’estómac, de cor, o hipertensió. Si son majors de 60 anys s’han d’acompanyar d’omeprazol (el conegut com “protector d’estómac”).

3)     Metamizol: hi ha un cert costum de per comptes de prendre una càpsula, que te 575 mg, es pren una ampolla beguda. Cal tenir en compte que una ampolla son 2000 mg, es a dir gairebé 4 càpsules juntes, i per tant, si be es pot prendre ocasionalment una ampolla, cal evitar reiterar aquest tractament.

Deixo a continuació un vídeo on el Dr. Paulino Cubero, metge de família que treballa a Madrid, ens explica una mica el que escollir en cada tipus de dolor.

UNA HABITACIÓ AMB VISTES

A finals dels 80 les dades de l’Enquesta de Salut de Barcelona i dades de mortalitat posaven en evidència uns fets que en certa manera eren coneguts tot i que no ben quantificats: l’esperança de vida a Ciutat Vella era, de mitjana, 5 anys inferior a la de la resta de la ciutat. Ja sabem que els aspectes socioeconòmics son un determinant de salut que te més pes que el propi sistema sanitari, però quan veus aquestes xifres t’agafen esgarrifances.

En aquells anys s’estava desenvolupant la reforma de l’atenció primària de salut a tota Espanya. A Catalunya el seu desenvolupament era, de llarg, més lent que a la resta del territori, però aquestes xifres publicades segur que varen influir en que es prioritzes l’actuació dels serveis sanitaris i socials en aquest districte de la ciutat.

A l’abril de l’any 91 es varen posar en marxa els centres d’atenció primària del Gòtic i Raval Sud. Dos anys abans s’havia obert el de Casc Antic. Jo havia treballat l’any anterior al Casc Antic i m’incorporava com a director al nou equip del Gòtic.

Per les circumstàncies indicades aquests equips d’atenció primària estaven sobredimensionats en dotació d’infermeres, en comparació amb els altres equips de Barcelona, per tal de prioritzar l’atenció domiciliària, i els metges teníem un dia a la setmana que no fèiem consulta per tal d’estar tot el dia al carrer, fent visites domiciliaries. Ciutat Vella era en aquells moments un barri molt envellit, amb pocs recursos i calia entrar a moltes cases per veure i entendre aquelles poc conegudes i de vegades molt copsadores situacions. Vàrem rebre en aquells primers anys moltes lliçons de vida i molts banys de realitat.

Una d’aquestes lliçons va tenir per protagonista una parella, tots dos als volts dels 80 anys, ella amb una artrosi de genolls gairebé invalidant (sense opció quirúrgica), i ell amb una bronquitis crònica molt severa que limitava qualsevol activitat més enllà de caminar poc a poc. Vivien en una “casa” d’uns 10 metres quadrats (5 x 2) que quedava distribuïda en 2 espais, el lavabo (justet arribaria als 2 metres) i la resta. A la resta hi havia una mica de cuina (fogó i pica), un sofà per a dos persones i una petita tauleta de centre (això constituïa el saló i el menjador alhora), a continuació del sofà empalmava el llit i a continuació de la tele l’armari. Entre llit i armari quedava un pas que no arribava als 2 pams. Una petita estufa elèctrica completava l’equipament.

Aquest “habitatge” havia estat habilitat al terrat d’un edifici de 4 plantes, sense ascensor, un parell de metres més alt per tal d’aprofitar l’estructura de l’entrada de l’escala al terrat. Per aquesta curiosa disposició, l’havíem batejat irònicament com “una habitación con vistes” parafrasejant el títol d’una coneguda pel·lícula de l’any 85.

Per les limitacions físiques de tots dos, els quatre pisos, més pujada al terrat, més uns quants graons més per arribar del terrat a casa seva, representaven una barrera arquitectònica insalvable per la qual cosa vivien “tancats” en la seva “casa”. Pels subministres necessaris tenien l’ajuda d’alguns veïns que els hi pujaven les coses, de vegades estimulats per alguna propina.

Convindreu amb mi que la situació vital d’aquest matrimoni no semblava especialment envejable. Però ells hi estaven adaptats. Era casa seva des de feia molts anys.

Aquesta era una de les visites periòdiques que anàvem a fer la infermera i jo als nostres crònics domiciliaris. En aquest cas concret, no tant per tractar els problemes de salut sinó amb l’objectiu de poder aconseguir per ells una situació digna.

Pujàvem les escales esbufegant. A les cases pobres de Ciutat Vella, els espais són reduïts inclús per fer les escales per la qual cosa cal posar menys esglaons, i per tant més alts, per adaptar-se a les limitacions estructurals. Quan arribàvem al terrat, fèiem una paradeta per recuperar l’alè abans d’abordar el darrer tram.

Desprès de molts mesos de parlar-ne, tot i que ells no hi estaven gaire convençuts, vàrem tenir la possibilitat d’oferir-los una habitació doble amb bany complert en una confortable residència del mateix Barri Gòtic, a no més de 10 minuts d’on ells vivien. Un cop convençuts d’anar a visitar-la vam preparar la logística per poder fer el desplaçament.

Les instal·lacions de la residència els hi van agradar força, l’habitació era més gran que la seva casa... però van decidir no marxar de casa seva.

Cada persona té uns determinats valors, unes determinades prioritats que són més personals i intransferibles que el mateix DNI. És evident que la residència els hi oferia una seguretat, una comoditat, i un confort absolutament inabastables a la seva “casa”, però el preu a pagar era la pèrdua de llibertat. De fer els àpats quan vull, i menjant allò que em ve de gust, d’apagar o encendre la tele quan tinc ganes, de no prendrem les pastilles si no vull...

A vegades (moltes) la medicina té més en compte la seguretat, l’ estar cuidat, que la llibertat. A vegades (moltes) el metge té més en consideració el control de la malaltia que el gaudi de la persona. I això són errors greus.

La medicina, el metge, han de prioritzar en funció de les prioritats de les persones a les que atenen. Unes posaran per davant la seguretat, la companyia, el confort, el plat a taula... d’altres valoren molt més la llibertat, la intimitat, el ritme propi... La feina del metge és entendre, sense jutjar-les, les prioritats de cada persona i actuar en conseqüència. Però no són només els metges els que hem d’entendre això. També ho han d’entendre, i de fet encara més, els fills adults en relació als seus pares ja grans, els nets en relació als seus avis, les parelles en la seva interrelació.

Respectar les prioritats de cada persona envers la forma de viure i afrontar el dia a dia contribueix a tenir una bona salut, si entenem la salut com “una forma de vida autònoma solidària i joiosa”.