LA PASTILLA DE LA PRESSIÓ PER LA NIT

En general els medicaments no saben quina hora és. Quan s’han de prendre cada 12 hores els prenem a les 9 i a les 21, més o menys; quan se prendre cada 8 hores ho fem a les 8, a les 16 i a les 24 h; i quan s’han de prendre 1 vegada al dia tenim la tendència a prendre-ho al matí.

Evidentment hi ha sempre excepcions com pot ser les pastilles de dormir, que per motius evidents les prenem a la nit, o d’altres com les pastilles pel colesterol que sabem que funcionen millor quan es prenen al vespre.

Però sabem que el nostre cos no està igual durant tot el dia. Hi ha canvis físics, mentals, de conducta... segons el moment en que estem del dia. Aquest canvis s’anomenen ritmes circadians, es produeixen de forma natural i estan molt relacionats amb la llum i la foscor del ambient, amb el dia i la nit. Son ritmes que tenen un cicle de unes 24 hores i que influeixen en els cicles de son-vigília, en la secreció hormonal del cos, en els hàbits alimentaris i la digestió, en la temperatura corporal, i en altres aspectes importants del cos.

Atenent a aquests canvis que realitza el cos durant el dia, es pot pensar que alguns medicaments podrien ser més efectius en funció de l’hora en que fossin administrats i amb aquesta idea s’han anat fent estudis sobre diversos aspectes de l’hora d’administració dels fàrmacs. D’això se’n diu cronoteràpia.

La pressió arterial és un dels paràmetres del nostre organisme que obeeix a un ritme circadià. La pressió arterial és, en general, més alta al matí que al vespre tot i que hi ha persones en les quals gairebé no s’observa diferència. Les persones que no varien gens la pressió arterial entre matí i vespre, se sap que tenen un risc més alt de complicacions de la hipertensió.

Amb motiu d’aquesta variació de la pressió segons hora del dia, fa ja temps que s’han anat fent diferents estudis de cronoteràpia per veure si hi havia alguna hora del dia en que l’administració dels fàrmacs per baixar la pressió fora més eficaç. Els estudis apuntaven a que si s’administraven per la nit s’aconseguia un millor control de les xifres tensionals, tot i que no estava definida la importància clínica que això podia tenir. De fet, majoritàriament es seguia recomanant prendre el tractament al matí.

A finals d’octubre s’han publicat els resultats d’un estudi fet a Galicia que ens fa replantejar-nos aquesta pràctica. L’estudi, publicat a la revista European Heart Journal, posa de manifest no només la major eficàcia per baixar la pressió quan l’administració dels medicaments és abans d’anar a dormir que si s’administra pel matí, sinó que també demostra una disminució important, gairebé a la meitat, de les complicacions de la hipertensió: infarts de miocardi, ictus, insuficiència cardíaca i morts per aquests motius.

L’efecte és tan notable que hem de començar a anar canviant l’hora de l’administració dels antihipertensius i començar tot d’una a prendre’ls per la nit. Això no farà que dormim millor, però si molt més segurs.

CÓRRER ÉS DE COVARDS

Aquesta és una frase que va popularitzar Carles Rexach, extrem dret del Barça dels anys 70-80 el qual tenia fama d’acoquinar-se davant les entrades dures dels defenses contraris, i de córrer en el camp el mínim imprescindible.

Johan Cruyff, el mític jugador i entrenador del Barça, va compartir unes temporades com a jugador amb Rexach, i desprès el va tenir com a segon entrenador amb ell. En part compartia aquesta filosofia del “córrer és de covards” tot dient que havia de córrer la pilota, no els jugadors.

Potser tot això és així, però el cert és que des de una visió purament biològica diuen que les persones estem preparades per córrer, per fugir. Davant d’un estímul que ens pot semblar perillós: un ensurt, un risc d’agressió, una situació d’inseguretat... experimentem un sentiment de por i el cor batega més ràpid, la pressió arterial augmenta i el número de respiracions per minut s’incrementen. Tot això per proporcionar al cos les condicions idònies per sortir corrent, per escapar, per sobreviure. Córrer, en aquests casos vol dir sobreviure

Des de fa temps, coneixem els beneficis de l’activitat física sobre l’organisme. Un estudi publicat on line el passat dilluns, 4 denovembre, en el British Journal of Sports Medicine ens aporta dades importants sobre això.

En el estudi es van revisar totes les publicacions prèvies que havien analitzat els resultats d’aquesta activitat i que implicaven a més de 230.000 persones que havien estat seguides durant un mínim de 5,5 anys i un màxim de 37 anys.

Els resultats posaven clarament de manifest una disminució de les taxes de mortalitat generals, i específiques per malaltia vascular i càncer, en les persones que declaren que surten a córrer com activitat física. La reducció observada és d’un 30% aproximadament.

Però, curiosament, no sembla que l’efecte positiu depengui molt de la dosi. L’estudi demostra aquests beneficis a partir d’uns 50 minuts per setmana, i no sembla que augmentar molt la quantitat de l’exercici serveixi per aconseguir millores en aquests resultats.

Sembla doncs que des del punt de vista d’inversió en salut, es podria recomanar a gairebé tothom córrer 1 horeta a la setmana com activitat preventiva de problemes cardiovasculars i càncer.

Però hi ha molta gent que surt a caminar, això pot tenir els mateixos beneficis? Doncs, tot i que no podem afirmar-ho amb contundència, podem creure que sí, sempre que el que fem sigui caminar ràpid, prou ràpid com per suar i cansar-se una mica, que vol dir que posarem el nostre cor més accelerat, la nostre pressió una mica més elevada i la nostra respiració més ràpida. Si tenim per costum caminar una estona cada dia, val la pena que en algun dels moments de la caminada fem uns 10 o 15 minuts d’acceleració per poder assolir aquests resultats.

Potser córrer no és de covards, és una acció per fugir dels perills per tal de sobreviure, però també és una activitat de supervivència sense necessitat de fugir de res.

VEGETARIANS, PEIXETARIANS I CARNÍVORS

Les dietes vegetarianes i veganes s’han fet cada cop més populars en els darrers anys, en part per la percepció de que aporten beneficis per a la salut, però també com a conseqüència de les preocupacions pel medi ambient i el benestar animal.

Un article publicat a primers de mes al British Medical Journal (BMJ) ha fet un seguiment de gairebe 50.000 persones durant 18 anys per veure com influeix el tipus de dieta en la malaltia vascular, en concret en la malaltia isquèmica del cor (infarts, angina de pit...) i en el ictus.

Divideixen a la gent en 3 tipus: vegetarians (incloent-hi els vegans), peixetarians (no havia sentit mai aquesta paraula; mengen peix però no carn) i els que mengen carn.

Els resultats de l’estudi mostren que els vegetarians i peixetarians tenen menys incidència de malaltia isquèmica del cor (això no sorprèn massa perquè ja hi teníem dades prèvies), però en relació als ictus, el pateixen amb més freqüència els vegetarians que els altres dos grups.

Treure conclusions importants d’aquesta mena d’estudis (observació de persones durant llargs períodes de temps) és sempre molt complicat perquè hi ha elements que intervenen que poden influir en els resultats. Per exemple, en aquest cas el grup de menjadors de carn era 10 anys més gran de mitjana que els altres, hi havia més fumadors (12% vs 10%), i menys gent que feia activitat física rellevant (31 vs 40%). Totes aquestes dades, i d’altres que podem desconèixer perquè no s’avaluen en l’estudi, formen part de la vida diària dels participants i poden influir, amb independència de la dieta, en el resultat final de l’estudi.

No comento aquí aquest estudi per parlar de quina és la “millor” dieta. Perquè d’entrada ens hauríem de posar d’acord en que vol dir “millor dieta”: La més “sana”? La més agradable? La més sostenible? La més “natural”?...

Com dèiem a l’inici l’increment de l’interès per les dietes vegetarianes o veganes te, bàsicament, 2 motivacions. D’una banda es un posicionament ètic i/o filosòfic, especialment en el cas del vegans; d’altra banda per motius de salut, en considerar que eliminar la carn de la dieta te com a conseqüència una disminució del risc de moltes malalties, i és per tant una forma d’alimentació més saludable.

No entraré a valorar la part ètico-filosòfica d’una decisió d’aquesta mena. Cadascú és lliure d’escollir la seva forma de vida i els principis ètics que la regulen. Però si voldria fer esment de la visió “saludable”. Una persona pot fer determinades accions per tal de procurar millorar la seva salut, però quan aquestes accions esdevenen “excessives” cal començar a preocupar-se. Deia Ivan Illich (ho comentàvem en una entrada de fa uns anys) que l’obsessió per la salut perfecta ha esdevingut la malaltia més freqüent en els països desenvolupats. Aquesta obsessió ens pot portar a classificar totes les coses com saludables o perilloses per la salut. I això és un error. Gairebé tot és “saludable” si es consumeix a les dosi adequades.

Una de les diferències evidents entre el ser humà i la resta d’animals és la capacitat de cuinar. Això ens permet, entre d’altres coses, superar  el fet de l’alimentació com a simple eina de supervivència per fer que adquireixi el paper d’element de gaudi, de plaer, de socialització... Reduir aquestes opcions amb l’objectiu de la salut perfecta és limitar aquest paper. El seny, també en l’alimentació, sembla que hauria d’intentar compaginar de manera raonable el rol purament biològic de l’alimentació amb els altres rols esmentats.

Fa unes setmanes el BMJ de Nutrició, Prevenció i Salut, publicava un article sobre els fruits secs on s’observava que les persones que consumeixen més fruits secs tenen menys tendència a engreixar-se i a l’obesitat. Pot semblar sorprenent, inclòs un contrasentit, que un aliment calòric com aquest tingui un cert efecte “preventiu” sobre l’obesitat, però en realitat és una mostra més de que no hi ha aliments intrínsecament perjudicials sinó que tot es redueix a un tema de quantitats, no de qualitats.

Fa uns quants anys semblava que qualsevol cosa que era bona i ens proporcionava cert plaer era pecat, i ara sembla que això ho hem canviat per pensar que les coses bones i que ens donen plaer son insanes. Deixem-nos de romanços i gaudim una mica de la vida!

Val la pena recordar les velles recomanacions saludables que feia el Dr. Letamendi que ja vàrem comentar en una entrada anterior i que, malgrat el pas del temps i els molts canvis dels coneixements mèdics, mantenen plenament la seva vigència:

                                 «Vida honesta y ordenada,

                                   usar de pocos remedios

                                   y poner todos los medios

                                   de no apurarse por nada.

                                   La comida moderada,

                                   ejercicio y diversión,

                                   no tener nunca aprensión,

                                   salir al campo algún rato,

                                   poco encierro, mucho trato

                                   y continua ocupación».

EL TALL DE DIGESTIÓ

Avui La Vanguardia publica un article que du per títol “Dos horas de digestión antes de bañarte: ¿mito o realidad?”. Potser és aquest un dels records d’infantesa més emprenyadors de l’època estiuenca, les dues hores d’espera desprès de menjar per poder-se banyar al mar o a la piscina per evitar un “tall de digestió”. L’article intenta clarificar, sense gaire encert segons el meu punt de vista, que hi ha de cert darrera aquesta tradició popular.

Val a dir que tot i que la norma més general era i és la de les dues hores, hi havia una certa variabilitat. Així en algunes famílies la tradició s’allargava fins a les 3 hores, mentre que altres tenien l’opció de no esperar si es banyaven quan encara tenien el darrer mos a la boca.

Aquesta ancestral tradició està, fins i tot contemplada en el manual “Disfruta del agua y evita los riesgos. Guía para las familias” que el Ministerio de Sanidad te penjat a la seva pàgina web. Sembla que el fet de que l’Autoritat Sanitària contempli aquesta recomanació hauria de ser prova de la seva importància, però res més lluny de la realitat. El Ministerio s’ha sumat a la tradició malgrat que el coneixement científic no avala aquesta recomanació.

Que hi ha cert en això del “tall de digestió”? Doncs hi ha molta llegenda i una mica de cert.

La mica de cert és que un canvi molt sobtat de temperatura pot provocar una pèrdua de consciència. Per exemple, una persona que en un dia molt calorós ha estat exposada al sol durant temps i que es fica de forma sobtada en aigua freda pot patir una reacció vasovagal (alteració de la part del sistema nerviós que controla la freqüència cardíaca, la respiració, la pressió arterial...) que li provoqui un desmai o inclús una arítmia severa, situacions que, estant dins de l’aigua, poden tenir conseqüències molt greus.

Per tant, hem d’entendre que el fet clau que pot generar el “tall de digestió” (que en realitat no te a veure amb la digestió) és el canvi sobtat de temperatura. I quan podríem parlar de canvi sobtat? Doncs no hi ha una definició clara, però podem aproximar algunes idees. Podem parlar de 3 elements: temperatura de l’aigua, temperatura del cos, i velocitat del canvi de temperatura.

En relació a la temperatura de l’aigua no es pot dir res amb absoluta seguretat, però hi ha algun article que s’atreveix a parlar de temperatures de l’aigua per sota dels 18 graus per poder produir aquests problemes. Aquesta és una temperatura bastant allunyada de la que tenim ara a les nostres platges*, encara que en rius o llacs d’alta muntanya podem trobar aquestes temperatures fredes de l’aigua a l’estiu.

En relació a la temperatura del cos cal tenir en compte que hi ha més risc de canvi sobtat quan està el cos massa “calent”: després d’una activitat física intensa, o d’estar exposat al sol durant molt temps. Encara que no és exactament el mateix, també podem comentar en aquest punt el fet de que la situació del cos variarà també si hem tingut un menjar mot abundant i pesat o s’hi ha estat un dinar frugal.

En relació a la velocitat del canvi de temperatura, no serà el mateix si fem una entrada sobtada a l’aigua o anem poc a poc aclimatant el cos.

Així doncs, combinant aquests 3 paràmetres podem decidir el que hem de fer. Per exemple: hem fet un dinar suau, no estem acalorats, l’aigua del mar està a 27º... ens podem banyar tranquil·lament; en la mateixa situació però l’aigua del riu està freda, podem esperar una mica desprès de dinar i/o entrar de forma pausada deixant temps a aclimatar-se; hem menjat fort i exposats al sol (estem “calents” per dins i per fora)... esperem una bona estona, sortim del sol i entrem de forma progressiva.

Per concloure, la regla de les dues hores no és raonable perquè no te en compte cap dels 3 factors implicats, només la digestió. El seny, considerant els tres factors que poden influir és la regla que cal aplicar.

LA SEGONA OPINIÓ

La pràctica mèdica, com ja hem comentat més d’una vegada, es mou sovint en un marc d’incertesa. Incertesa en quant a que hi ha dos o mes possibles coses a fer i cal decidir entre una o l’altre, però també incertesa en quant a no podem/saber fer més i la persona queda amb un problema de salut o uns símptomes als quals no podem donar solució. De vegades aquests símptomes no son més que les conseqüències normals del pas dels anys, però quan no podem adaptar-nos a aquesta realitat el diagnòstic de la persona seria de trastorn per falta d’adaptació a l’envelliment normal”.

Aquest és un diagnòstic que no existeix en les classificacions diagnòstiques formals, però que el trobem de forma relativament habitual a la consulta. Podem arribar a pensar que la medicina ens pot lliurar de qualsevol patiment, però en realitat hi ha molèsties discretes, dolors lleugers, o limitacions físiques a les quals ens hem d’adaptar enlloc de voler eliminar-les.

De quant en quant tinc a la consulta algun cas d’aquests en el que la persona, no trobant la solució a la meva consulta o a la consulta de l’especialista de l’hospital, ha buscat la solució als seus malestars en alguna consulta privada. De vegades, quan m’ho expliquen, mig es disculpen amb mi per la creença de que això pot significar que és una falta de confiança amb el que podíem haver fet fins ara.

Aquest fet de buscar l’opinió d’un altre professional, una segona opinió, és perfectament comprensible i totalment acceptable, i ningú s’ha de justificar per voler demanar-la. De fet, en el sistema sanitari públic és una figura que està tipificada per a determinats casos i que es pot demanar de manera formal.

Jo, personalment, no tinc cap problema (més aviat al contrari), si un pacient meu vol demanar una segona opinió perquè entenc que sempre surto guanyant. Si el metge que emet la segona opinió diu el mateix que jo, reforça encara més la confiança del pacient, i si el segon opinador diu una cosa diferent és possible que jo pugui aprendre alguna cosa que no sabia, i per tant també jo hi surto guanyant.

El problema es pot presentar quant el metge que emet la segona opinió proposa coses que a mi no em semblen la millor opció pel pacient. Això no és inusual tenint en compte que la medicina no és una ciència exacta i les propostes dels professionals davant d’un mateix pacient poden ser dispars. Que cal fer en aquests casos? Doncs és molt senzill, explicar els nostres arguments al pacient i deixar que ell triï l’opció que vulgui, i acceptar l’opció que decideix el pacient.

Hi ha una excepció a aquesta forma d’actuar que son els casos en que considerem que la proposta que li han fet al pacient, pot ser perjudicial per a ell. En aquests casos també cal explicar-li de forma adequada al pacient, però si ell, tot i això vol seguir aquestes recomanacions (una determinada prova, o un tractament) nosaltres hem de respectar la decisió del pacient però no podrem assumir demanar aquesta prova o receptar aquest tractament.

El “primum non nocere” que va dir Hipòcrates (El primer és no fer mal) ens obliga sempre en el desenvolupament de la nostra activitat professional.

UNA “INTRUSA” A LA CONSULTA

La majoria de les persones que venen als consultoris de Masllorenç i Rodonyà ja estan acostumats a trobar-hi, sovint, una persona més. Una “intrusa” (la majoria dels nous especialistes en Medicina de Família son dones) o un “intrús” que m’acompanyen durant les visites.

Es tracta d’especialistes en formació, el que s’anomenen metges interns residents o MIR, per les seves sigles.

Des de fa ja molts anys, per normativa comuna a tota Europa, qualsevol persona que acaba la carrera de Medicina (6 anys), necessita fer una especialitat per poder treballar en el Sistema Nacional de Salut. Abans d’aquesta normativa, en acabar la carrera ja es podia treballar com a metge general, però actualment (obligatori des de l’any 1990 si no recordo malament) és necessari tenir alguna especialitat. En el cas concret de voler treballar en l’Atenció Primària, es requereix l’especialitat de Medicina de Família.

Quina formació te un metge de família? Doncs l’especialitat es desenvolupa en un període de 4 anys, dels quals poc més de la meitat es desenvolupen a l’hospital fent rotacions per les diferents especialitats per poder conèixer les coses més rellevants de cada una d’elles, sigui cardiologia, traumatologia, dermatologia o psiquiatria. Abans d’anar a l’hospital anirà uns mesos al CAP que li correspongui on tindrà assignat un tutor (especialment acreditat per a fer aquesta activitat) que serà el que supervisarà la seva formació durant tota l’especialitat. El darrer any el passarà de nou al CAP per tal d’acabar d’afinat les habilitats per poder responsabilitzar-se posteriorment d’una consulta.

Quan els residents venen a estar 1, 2 o 3 mesos en els consultoris dels nostres pobles, ho fan perquè una de les rotacions que tenen incloses en el programa formatiu és la rotació rural, per conèixer les característiques especials de la pràctica de la medicina en aquest entorn.

Algunes vegades, molt poques que jo conegui, algú s’ha sentit molest per la presència d’una altra persona a la consulta i, de fet, en alguna ocasió m’han demanat si podíem fer l’entrevista sense la presència de ningú més. En aquests casos cap problema. El pacient te el dret, si considera que requereix un determinat nivell d’intimitat, de demanar-ho i així ho fem.

Hom pot pensar que la presència d’un resident pot ser una nosa pel desenvolupament de la consulta, i de fet hi ha metges que no admeten tenir residents amb ells, però el cert és que aporten un valor sobreafegit: ens poden aportar una visió diferent davant de un cas concret, oferir-nos coneixement de algunes coses que nosaltres potser teníem menys recents, obligar-nos amb les seves preguntes a reflexionar sobre alguna cosa a la qual potser li havíem parat poca atenció... pels metges als que ens agrada la docència ens aporten un estímul per estar sempre més i millor formats en la nostra activitat quotidiana.

I que els hi podem aportar nosaltres? Doncs jo entenc que la meva aportació fonamental ha de ser en dos vessants: d’una banda ajudar-los a entendre la part “artística” de la medicina i d’altra banda contagiar la curiositat per sempre. M’explico.

La medicina te una part científica, molt important, però no està exempta d’una part “artística”, també molt important, i que s’ha anat desenvolupant amb els anys d’experiència: cóm gestionar la incertesa?, cosa tan freqüent en la pràctica mèdica, cóm donar males notícies? o en general, com comunicar amb la gent?, cóm evitar ser esclau dels números?, i cóm aplicar la medicina antiheroica?. Coses que no s’expliquen a les facultats, però que son necessàries en el dia a dia.

L’altre objectiu, com he dit, és contagiar la curiositat per sempre. El metge resident, com especialista en formació, està en un moment en que la curiositat és màxima perquè ha d'absorbir en 4 anys la majoria dels coneixements i habilitats necessaris per a la seva pràctica clínica. Però el coneixement mèdic canvia a un ritme vertiginós, i en 10 anys, la meitat del que havies après potser ja ha canviat. 

Per això és important que el metge resident s’adoni de que sempre ha de seguir sent un “especialista en formació”, perquè sempre ha d’estar encuriosit per actualitzar i augmentar els coneixements, i això és un element que fa créixer la motivació per la feina. I de fet, la presència de residents a la meva consulta, m’ajuda a mantenir viva aquesta curiositat.

Per tant, tenir una “intrusa” en la consulta pot representar, ocasionalment, alguna incomoditat, però sense cap mena de dubte, els beneficis superen amb escreix aquests possibles efectes secundaris.

EL METGE SENSE COR

Està bastant estesa la idea que els professionals sanitaris, habituats a tractar amb la malaltia, el patiment i la mort, estan “curados de espanto”, com es diu col·loquialment, i quan s’han d’enfrontar amb situacions d’aquesta mena disposen d’una cuirassa que han pogut anar construint amb el temps, que els immunitza davant els sentiments aliens.

En el decurs de la formació universitària específica, els metges estudiem l’anatomia del cos humà, el seu funcionament, les malalties físiques i psíquiques, com arribar a fer el seu diagnòstic, el seu tractament... però no hi ha cap assignatura de com gestionar els propis sentiments front el patiment, com empatitzar-hi, com comunicar amb els nostres pacients, com explica’ls-hi allò que mai voldríem dir...

L’any 2015 es va fer viral al fòrum americà Reddit.com aquesta foto d’un metge d’urgències que plorava, capcot i a la gatzoneta, recolzat en un petit mur al carrer, fora de l’àrea d’urgències, perquè acabava de morir un noi de 19 anys que estava tractant.

El mateix any 2015 el British Medical Journal es feia ressò dels resultats d’una enquesta anònima feta pel Col·legi de Metges d’Holanda a 776 metges d’atenció primària i d’hospitals. Se’ls hi preguntava, entre d’altres coses, si havien plorat a la feina en el darrer any. Les dades poden resultar sorprenents: gairebé la meitat d’ells afirmava haver plorat al menys en una ocasió en el darrer any, i una quarta part d’aquests ho havien fet en presència del pacient.

El passat més de febrer s’ha publicat al Journal of Clinical Psychology in Medical Settings un treball que presenta les dades complertes d’aquella enquesta.

Si observem els resultats segons el sexe del professional, 57% les metgesses referien haver plorat a la feina en el darrer any, mentre que en el cas dels metges la xifra és inferior, un 25% havien plorat. Però d’aquests que havien plorat, els que ho havien fet davant del pacient eren el 26% dels metges i el 23% de les metgesses.

Si observem les dades per especialitats els metges que més havien plorat davant del pacient eren ginecòlegs, pediatres i metges de família (sobre el 35%) i els que menys els d’especialitats quirúrgiques (12%). Quan s’interrogava sobre les circumstàncies que havien provocat els plors es barrejaven sentiments de compassió envers el pacient i d’impotència per no poder-hi fer res.

I com viuen i veuen els professionals implicats una situació d’aquesta mena? Doncs molts declaren que haurien preferit una "reacció empàtica" diferent al plor, però entenien que el plor era un signe de la seva preocupació/implicació en el tractament del pacient. Malgrat no considerar el plor com la resposta més adient del professional, tampoc era considerat signe de manca de professionalitat i no es va considerar que la presència d’aquest sentiment pogués induir a errors en el maneig del pacient.

Cada setmana faig una mitjana de 120 consultes. Hi ha refredats, lumbàlgies, controls de pressió o sucre, mals de panxa, febres, recollides d’anàlisi, còlics de ronyó... son consultes que en alguns casos comporten un patiment físic però estan lliures de patiment emocional, consultes en les que espot fer alguna broma per arrencar un somriure, en les que recomanes tractaments no agressius o en les que desmitifiques creences que no tenen base científica.

Però en mig d’aquestes consultes, de vegades sense esperar-ho, apareix una “consulta sagrada”, una consulta en la qual la comunicació, verbal i no verbal, ha de ser extremadament curosa, els sentiments son a flor de pell, l’empatia és més important que mai, i el temps ha de semblar que s’ha parat, que no ens pressiona, per poder fer les coses com cal. I quan acabes aquella consulta, el pacient marxa i tu et quedes amb una part d’aquell sentiment dins, però entra ja a la consulta una altra persona, aliena a l’escena anterior, i cal de nou estar distès, i somriure, i centrar-te en aquest nou cas...

Com deia al començar aquesta entrada, està bastant estesa la idea que els professionals sanitaris, habituats a tractar amb la malaltia, el patiment i la mort, estan “curados de espanto”, com es diu col·loquialment, i quan s’han d’enfrontar amb situacions d’aquesta mena disposen d’una cuirassa que han pogut anar construint amb el temps, que els immunitza davant els sentiments aliens. Però això no és així. El metge sense cor no existeix.

ENTUSIASME (INJUSTIFICAT) PER LA VITAMINA D

American Family Physician, la revista oficial del metges de família nord-americans, publicava l’any passat un editorial que deia que els metges i els pacients hem de frenar el nostre entusiasme per fer les anàlisis de nivells de vitamina D en sang, i el posterior tractament amb suplements de vitamina D. Aquest advertiment es feia en raó a la publicació d’un article d’investigació en el mateix número de la revista que deixava palès que no hi ha proves científiques que avalin que aquesta actuació produeixi beneficis en salut.

Malgrat això, si l’any 2000, 4 de cada 1000 americans de més de 70 anys prenien suplements de vitamina, en el 2014 eren 400 de cada 1000!!! El número de persones en “tractament” s’ha multiplicat per 100 en només 12 anys. Es tracta d’una autèntica epidèmia o potser és una absoluta barbaritat? Doncs més aviat això últim.

La dèria per la vitamina D ha fet que es parli d’ella com si fos útil per evitar caigudes, fractures, per prevenir problemes vasculars, per disminuir el risc d’alguns càncers... però això ha quedat desmentit pels estudis. Tot i això, la sol·licitud  dels nivells de vitamina D en els anàlisis segueix essent molt (massa) freqüent.

NIVELLS DE VITAMINA D EN SANG

Les xifres dels anàlisis que indiquen que hi ha una insuficiència o deficiència de vitamina D no s’ajusten al que seria clínicament un dèficit real i és per això que la majoria de la gent surt amb valors per sota del que ens marquen com normal. Però el cert és que pocs son els que es beneficiaran de prendre suplements per pal·liar el presumpte dèficit. Tan sols aquells amb unes xifres molt per sota de les indicades.

Així doncs, o s’ha de demanar la vitamina D en els anàlisis? Doncs s’hauria de demanar en aquells casos en que es pot preveure un dèficit real però no en la majoria de les persones.

Es pot recomanar en persones amb malalties cròniques de fetge, ronyó o tiroides, persones amb una obesitat important, que prenen moltes medicacions, o que estan internades. En aquests casos hi ha un risc real de dèficit que caldrà tractar si es confirma.

VITAMINA D I CALCI PER PREVENIR FRACTURES

Medicaments que porten vitamina D associada amb calci s’utilitzen sovint des de fa temps com a tractament per prevenir fractures.

La revista JAMA (Journal of American Medical Association), la 3a revista mèdica més influent del mon publicava ara fa un any unes recomanacions oficials sobre la vitamina D, el calci, o la combinaciód’ambdues substàncies per prevenir fractures. Desprès de revisar el conjunt dels estudis publicats sobre el tema arribaven a la conclusió de que no hi ha proves sobre la seva eficàcia, i feien la recomanació en contra de la seva utilització, excepte en gent amb osteoporosi coneguda o risc important de caigudes o amb dèficit de vitamina D.

PERÒ, MAL NO FARÀ...

De vegades tendim a pensar que malgrat que no estigui demostrada l’efectivitat, mal no farà atès que es tracta d’una vitamina. Això no és així. La vitamina D pot produir toxicitat: pedres al ronyó, afectació del cor, arrítmies, afectació renal...

Així doncs, fent una mica de resum, no cal mirar la vitamina D a la sang a les persones que no tenen risc conegut de dèficit. Si ho mirem, les xifres per sobre de 20 ng/mL han de considerar-se suficients. Xifres per sota de 12 ng/mL, comprovades en una segona ocasió poden considerar-se com deficitàries i requerir suplements i en aquests casos compte que hi ha certa tendència a donar dosi massa altes que poden implicar un risc.

MEDICINA ANTIHEROICA

“Sap més el dimoni per vell que per dimoni”. Aquesta ben coneguda dita fa esment al valor cabdal de l’experiència en la pràctica de qualsevol activitat. El coneixement, l’habilitat i la saviesa adquirida amb la pràctica continuada de qualsevol ofici va generant una manera específica de fer de cada professional que acaba tenint una forma d’interpretar la professió personal i intransferible.

Això està present en totes les activitats professionals, i la medicina no és pas diferent. En general, un metge no es fa els mateixos plantejaments d’actuació davant d’una determinada situació quan és jove i acaba d’estrenar l’especialitat, que quant ja porta anys de bagatge, de rutines, de sorpreses, d’encerts i errors que li van configurant un “savoir faire” diferent. Tot aquell saber implícit que et proporciona l’experiència matisa de forma marcada les decisions que acabes prenent. Podríem dir que els metges més joves son més decidits, més intervencionistes, perquè tenen més fe en l’eficàcia de la medicina, mentre que els més grans son més prudents, coneixen millor el valor del “esperar i veure”, i tenen més experiència directa en els efectes secundaris adversos de la medicina, en la seva capacitat de fer mal.

Llegia l’altre dia un article a la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) que mitjançant una comparació entre els superherois i els metges s’ho feia venir be per parlar de la Medicina Superheroica (la il·lustració d'aquesta entrada és d'aquest article citat).

“Els superherois lluiten per a salvar a la humanitat amb tots els mitjans al seu abast, i en això basen la seva identitat. Si les seves armes de primera elecció no funcionen, utilitzaran mètodes experimentals d’eficàcia incerta. En la batalla del be contra el mal, el fi sempre justifica els mitjans”.

A partir d’aquesta idea l’article diu que la Medicina Superheroica es produeix “quan el metge entra en escena com un salvador, lluitant per derrotar al mal a qualsevol preu i convertint-se en el protagonista”. I això el pot dur a no ser prou conscient de les seves limitacions, a no assumir les moltes incerteses de la pràctica mèdica, i a no tenir prou en consideració les veritables necessitats de la persona a qui atén.

Llegint l’article em va venir al cap la visió d’un curtmetratge de dibuixos animats de 8 minuts, intitulat “La Dama i la Mort”, que ens mostra d’una manera molt emotiva un cas paradigmàtic de Medicina Superheroica. El podeu veure en aquest enllaç.

Sense anar a exemples tan extrems, en la pràctica rutinària també podem trobar diferents casos més propers. El tractament de la Malaltia d’Alzheimer pot ser un bon exemple de Medicina Superheroica, doncs tractem als pacients amb fàrmacs molt poc efectius, que tenen no poques vegades importants efectes secundaris, quan potser seria més raonable en molts casos aplicar una Medicina Antiheroica, més reflexiva i prudent, més responsable i empàtica, més conscient de les limitacions i els riscos.

Cal tenir en compte que davant d’un diagnòstic de malaltia d’Alzheimer els familiars directes del pacient intervindran sovint en les decisions i moltes vegades no volen ni plantejar-se el “no fer res” com una opció a tenir en compte. A la facultat als metges ens ensenyen que la primera regla del metge és la que va formular fa molts anys Hipòcrates: “Primum non nocere” (El primer no fer mal). Però desprès caiem tots en la tentació/trampa del “Primum facere” (El primer fer alguna cosa), com si les intervencions que féssim mai poguessin fer mal. I això no és així. De vegades, no poques, és millor deixar les coses evolucionar sense intervenir-hi.

Justament en el mateix número de la revista AMF, i sembla que per casualitat, hi havia un editorial i un article envers els fàrmacs en el Alzheimer. Tots dos articles anaven en la mateixa línia del que he esmentat: la poca eficàcia d'aquests fàrmacs, els seus efectes secundaris, i els dubtes sobre la seva indicació. Fàrmacs que, per cert, recentment han deixat d’estar finançats pel Sistema Públic de Salut a França. Aquí sembla impensable que algun polític s’atrevís a prendre una decisió així.

Aplicar una Medicina Antiheroica resultarà casi sempre menys vistós, però sens dubte molt més saludable. La saviesa de l’experiència del metge, curada ja una mica de l’enlluernament tecnològic, i la confiança del pacient faciliten molt la seva aplicació.

LA CONSULTA VIRTUAL

Les (ja no tant) noves tecnologies han canviat de forma radical la forma de treballar en gairebé tots els entorns, molts dels nostres hàbits i especialment les formes de comunicar-nos.

En la consulta mèdica ja no toquem físicament les radiografies, els anàlisis arriben molt més ràpid, podem veure gairebé tot el que escriuen els companys d’altres centres... i entenem la lletra dels informes i les receptes.

Però en l’aspecte de la comunicació a la consulta les coses no han canviat al ritme que la resta de coses. A banda del telèfon, la comunicació metge-pacient segueix essent cara a cara dins de la consulta i rarament trobem l’opció per a les noves modalitats que si funcionen en la vida real.

Podem pensar, i és molt raonable, que una de les parts fonamentals de la consulta és l’exploració física i això queda apartat de qualsevol comunicació que no sigui la trobada a la consulta presencial. Però, en realitat, no és ben be així. El Dr. Marañón un dels grans de la medicina espanyola del segle passat, especialista en medicina interna quan els internistes eren el “rien ne va plus” del saber mèdic, deia que el millor instrument que s’havia inventat per a la medicina era la cadira, “la cadira que ens permet asseure al costat del pacient i escoltar-lo...”.

Només escoltant el que ens diu el pacient i clarificant-ho amb algunes preguntes que li podem fer, els metges podem arribar amb precisió al 70% dels diagnòstics. No cal fer més. Puc posar d’exemples el pacient que consulta per una lumbàlgia, o per la grip ara que estem en epidèmia.  En aquests casos no cal aixecar-se de la cadira per explorar al pacient. N’hi ha prou amb parlar-ne per saber el que li passa. És cert que ens aixequem per explorar-lo, però és més una necessitat de quedar be, que una necessitat mèdica. Sorprèn veritat?

De vegades, a més de la xerrada amb el pacient cal fer una exploració, que sovint és simplement visual, i aquesta pot esser substituïda per una foto. Axí de fàcil.

Per tot això cada vegada hi ha més tendència en oferir visites virtuals, és a dir, sense el pacient davant del metge. En el cas concret de l’Institut Català de la Salut aquest servei de consulta electrònica es diu e-consulta i està disponible des de “la meva salut” (trobareu informació de com fer-ho en la columna esquerra d’aquesta pàgina web).

El telèfon te el problema de la sincronia, es a dir, les dues parts han d’estar disponibles alhora per poder mantenir l’entrevista. Això no sempre és fàcil de poder-ho articular. Per contra, la consulta electrònica, l’e-consulta, és asíncrona, és a dir no necessita d’una coincidència en el temps. Un pot fer la consulta a qualsevol hora i la resposta que pertoqui també es fa en el moment en que es disposi de temps, tot i que garantint un temps màxim de resposta.

El correu electrònic és, també, una forma de poder fer una consulta asíncrona, però l’e-consulta te l’avantatge que queda incorporada de forma automàtica a la història clínica del pacient, mentre que el correu electrònic és a banda.

El whatsapp és una eina ràpida, asincrònica però per aquesta finalitat resulta potser massa intrusiu per poder-lo generalitzar.

S’estima que, en general, 3 de cada 5 consultes podrien arribar a ser resoltes de forma virtual. Entre aquestes estarien els resultats d’analítiques o d’altres proves diagnòstiques, controls de patologies cròniques que requereixen un determinat seguiment, consulta de símptomes (incloent, per exemple, lesions de la pell adjuntant una foto de la lesió), problemes burocràtics (receptes caducades, sol·licitud d’informes), seguiment de l’evolució de problemes de salut aguts (una pneumònia, una gastroenteritis, un vertigen...).  

Hi ha persones que truquen al 061 (CatSalut Respon) per fer algunes consultes sobre salut. Possiblement la mateixa consulta feta als seus propis metge i infermer aconseguiria una resposta més personalitzada per l’avantatge de conèixer a la persona i el seu entorn.

Fa ja més d’un any que tenim disponible l’e-consulta i encara ningú l’ha utilitzat!

Animeu-vos a provar-ho!!!

DONI'M ALGUNA COSA PER LA TOS

Comencem un nou any amb molt bon temps però això no servirà per lliurar-nos de l’epidèmia de grip que ens visita cada any en les primeres setmanes de gener. En el comentari d’octubre parlàvem del tractament simptomàtic de grip i refredats però no vaig comentar res sobre la tos. La tos és un símptoma que acompanya sovint als refredats i grip, i que moltes vegades s’allarga vàries setmanes sense cap causa específica que ho justifiqui.

Quan un pacient consulta perquè dies desprès d’un refredat encara li queda tos... el metge ja tremola. I ara que li puc donar? Disposem en la farmàcia de múltiples medicaments i altres productes per tractar la tos. Però, quina és la seva eficàcia?

El cert és que les proves que hi ha sobre la utilitat dels medicaments per la tos son molt pobres i no permeten poder afirmar de forma rotunda que els que funcionen son tal o qual. Anem a veure que és el que podem fer.

Característiques de la tos

En primer lloc cal intentar esbrinar el tipus de tos, bàsicament si es tracta d’una tos seca (estosseguem molt i fort, i arranquem poc) o tos productiva (es tracta d’una tos menys freqüent, més còmoda i que arrenca força quantitat d’expectoració). La tos productiva és un reflex útil que es produeix per l’ocupació de la via respiratòria per mucositat i que ens permet eliminar-la. En canvi la tos seca es produeix per irritació de la via respiratòria alta, notem una sensació de que tenim alguna cosa per arrencar però no podem arrencar res o poca cosa, bàsicament perquè no tenim res per arrencar encara que la sensació ens diu el contrari. Tenint en compte tot això diríem que la tos productiva cal afavorir-la (ajudar a fer net) i per això disposem dels mucolítics, mentre que la tos seca cal aturar-la i per això disposem dels antitussígens.

Mucolítics o expectorants

Els mucolítics tenen la missió de fluïdificar la mucositat perquè sigui més fàcil arrencar-la. Els més utilitzats son l’acetilcisteina (Flumil®), la carbocisteina (Pectox®), la bromhexina (Bisolvon®) i l’ambroxol (Mucosan®). Cap d’ells està finançat pel Sistema Nacional de Salut. No hi ha proves de que tinguin cap efectivitat en el tractament de la tos. Algun estudi posa de manifest que pot ser d’utilitat en persones amb bronquitis crònica greu que tenen moltes exacerbacions a l’any.

Una cosa que també s’acostuma a recomanar és beure molta aigua amb la creença de que això farà la mucositat més tova a l’augmentar la hidratació, malgrat que hi ha proves de la seva manca d’efectivitat.

Antitussígens

Hi ha diferents antitussígens comercialitzats. Podríem dir que el de referència és la codeïna i el dextrometorfan (Romilar®) seria el seu derivat més reconegut. Tampoc estan finançats pel Sistema Nacional de Salud, tot i que la combinació paracetamol amb codeïna si que està finançada i s’utilitza per aquesta indicació. Les proves que hi ha sobre la seva efectivitat no son de molta qualitat. Encara que sembla que la idea del xarop està molt associada a aquests tipus de remeis, sigui en format de xarop, comprimit, o càpsula no hi ha cap diferència en els seus resultats.

També s’han proposat diversos remeis casolans. No hi ha proves de cap d’ells excepte de la mel que si que te uns efectes antitussígens demostrats.

Altres medicaments

Antinflamatoris, antihistamínics, antibiòtics, diferents sprays... no han mostrat tampoc un efecte específic en la millora de la tos.

Quin seria, doncs, el millor tractament de la tos?

En aquestes condicions, quin tractament caldria recomanar? Doncs un grup d’experts va publicar al 2017 unes recomanacions en la prestigiosa revista Chest. Tenint en compte les seves recomanacions, i les dades d’altres estudis, més o menys es podria dir el següent:

·        En la tos seca que acompanya o deriva d’un refredat o una grip no es recomana fer cap tractament específic excepte que es tracti d’una tos molt severa que duri molts dies. En aquests casos es podria provar el dextrometorfan o la codeïna sempre tenint en compte els seus efectes secundaris. Aquest fàrmacs millor no emprar-los en menors.

·        La mel pot ser una opció útil en la majoria dels casos.

·        En la tos productiva no cal indicar cap tractament específic per la tos excepte en persones que pateixen una malaltia pulmonar crònica severa en que podríem indicar carbocisteïna de manteniment.

Com es pot veure les recomanacions son gairebé de no tractar,  perquè abans o desprès la tos es cura sola. Però en la pràctica sempre volem buscar un remei malgrat que no s’hagi demostrat efectiu. Anem empaitant, potser, l’efecte màgic del medicament. Però el que no falla mai, el que no falla mai és que el millor remei per la tos és l’últim: “Portava 2 mesos amb tos i vaig prendre aquell xarop i m’ho va solucionar”. Sabeu quin era aquest xarop? Doncs, l’últim.