DES DE L’ALTRE COSTAT - 2

És dilluns. Comença el meu primer dia complert de cultura hospitalària. Quan ingresses en cap de setmana saps que la “normalitat” no arribarà fins dilluns.

Desprès del primer termòmetre, la primera pressió, la primera punxada al dit del dia i el primer desdejuni (frugal) passen un parell d’hores fins que finalment arriba la visita mèdica. Em ve a veure el neuròleg que portarà el meu cas. L’acompanyen 3 persones més. Ell es presenta, els altres 3 no. Em fa la exploració neurològica. És la quarta que em fan, totes amb petites variacions, amb “toc d’autor”. Un cop fet tot això em diu les proves que em demanarà: ecocardio, ressonància de cap i angio-ressonància de coll, i Holter. El mateix que em va dir el neuròleg que estava de guàrdia, però és avui i no ahir que es posa en marxa la “maquinària” de l’hospital. Buff! Demano autorització per llevar-me del llit. M’ho autoritzen. Un primer pas cap a la llibertat.

Passo el dia esperant a que sigui demà. Xerrant amb els acompanyants i amb poca esperança de marxar abans de divendres.

Al mig dia entra una auxiliar a preguntar si hem anat de ventre. Sembla que volen que tothom “passi per caixa” cada dia. Jo ja vaig “complir” ahir a casa, abans d’ingressar. El meu company d’habitació, que ja porta el seu quart dia sense moure’s del llit (avui tampoc l’han autoritzat) diu que quan es pugui aixecar ja anirà que estirat “no és lo seu”.

I és que avui li han dit que tenia que estar 1 o 2 dies més, que demà o demà passat ja el deixarien sortir del llit. 1 o 2 dies; és fàcil de dir però la diferència entre un o dos dies pel que està confinat al llit és enorme. Els metges no ho saben prou be. No li donen gaire importància. Però pel pacient és molt important.

Quan cau la nit, comentem amb el Sr. José aquests aspectes. Dormirem amb l’esperança que demà a ell el deixin baixar del llit, i a mi em facin alguna de les proves per anar enllestint.

Dimarts, com dilluns, el dia comença amb el termòmetre/despertador de tres quarts de set. La temperatura que jo tingui a hora tan matinera és molt important... per omplir la planilla, no pas per la meva salut.

En un rètol que hi ha damunt del capçal del meu llit està escrit “dejú”. És perquè avui em fan anàlisi i per tant no m’han donar el desdejuni abans. Però en realitat és impossible doncs les extraccions de sang les fan sobre les 8,00 h i el desdejuni el porten gairebé a les 9.

Bona notícia! A les 10,00 em venen a buscar per anar a fer l’ecocardio. Una menys. No m’ho esperava (de fet ahir em va dir una infermera que no tenia programat res per avui a banda de l’extracció. Sembla que l’espai es torna una mica més lluminós!!

Apareixen dues noies molt joves amb bata blanca i unes llibretetes. Em demanen si poden fer-me unes preguntes. Per la edat i la timidesa queda clar que son estudiants de medicina. No tinc especialment ganes de contestar preguntes, però fa just 40 anys jo estava acabant quart de medicina. Em sento identificat amb elles i procuro orientar-les en les preguntes que han de fer.

Em porten amb cadira a la sisena planta, que és on fan els ecocardios i quedo aparcat al passadís, curiosament al costat de la porta on fans els Holter. Ja podríem aprofitar! Sento el que parlen dins del despatx: “mira uns quants Holter més demanats de neuro”, “doncs no se quan els podrem fer”. Se m’activen les alarmes!! No m’estaré dies a l’hospital esperant el Holter. Quan vingui avui el neuròleg ho negociarem.

Em fan l’ecocardiografia. La fa una metgessa que, per la conversa que manté amb un altra professional, puc deduir que es tracta d’una resident de cardiologia de darrer any. De fet acaba l’especialitat a final de mes i sembla que podrà incorporar-se a Sant Pau. Tot i que jo només era convidat de pedra i no havia participat en la conversa li desitjo bona sort a Sant Pau. Somriu. De vegades els metges estan parlant de les seves coses mentre fan una activitat que pot ser més o menys rutinària, i el pacient no és més que un altre element del mobiliari.

Em retornen a l’habitació. Poc desprès ve el neuròleg, o millor dit la neuròloga. Es presenta. Em diu que el neuròleg que em portava (de fet només un dia) ha anat a un congrés i ara és ella la encarregada. Si he de fer cas a l’article que vaig comentar aquí mateix l’any passat, he tingut sort. La possibilitat de morir o reingressar en el primer mes després de l’alta és més gran si el metge que t’ha portat és un home. A més a més, ve acompanyada de les dues estudiants que havien vingut abans. Triple sort!

Be, bromes apart, desprès de l’exploració neurològica de rigor, i de comentar els detalls amb les estudiants, em comenta que la ressonància potser la facin demà dimecres o dijous. Intentarà que sigui demà perquè així a primera hora de la tarde em podria donar l’alta. El Holter te més espera i ja me’l faran ambulatòriament. Fantàstiques notícies. Ja deia jo que havia tingut sort. Ara a esperar que pugui ser demà i no estar ingressat un dia més.

Venen desprès els metges que passen visita al company d'habitació. Un metge adjunt (home), una resident (dona) i 3 estudiants de l’últim curs (això em sembla). Tot va molt be... però no es compadeixen del senyor José: “Avui es massa aviat. Esperarem a demà per poder aixecar-se”. Mala sort! Te un metge home!

(Continuarà)

DES DE L’ALTRE COSTAT - 1

L’any 1991 el director Randa Haines va dirigir la pel·lícula “El doctor” protagonitzada per William Hurt. Explica la història d’un prestigiós cirurgià que no és precisament un exemple de respecte i empatia en el tracte amb els pacients. Fins que un dia es converteix ell mateix en pacient. Llavors veu les coses d’una altra manera. La pel·lícula complerta la podeu veure en el següent enllaç: https://gloria.tv/video/T2gcF3sEghkL4svkiauoUdYBq

L’any 1998 jo formava part de la Comissió de Millora de Qualitat de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Fent un exercici de posar-nos en el lloc del pacient vàrem escriure el llibre “Provant de seure a l’altra cadira” que procurava explicar als metges la visió des de l’altre costat de la taula. El seu objectiu era intentar millorar las capacitats empàtiques dels professionals quan estan passant consulta.

Però una cosa es fer l’exercici mental i l’altre és tenir realment l’experiència.

I fa pocs dies la vida, sempre sorprenent, em va brindar l’oportunitat (en forma de “petit” ictus) de tenir de primera ma l’experiència de estar a l’altre costat, de veure les coses des de la llitera.

Un diumenge al matí, davant d’uns símptomes preocupants, prenc la decisió d’anar a l’hospital Joan XXIII. A urgències tot va molt ràpid. Tot i que físicament jo em trobo be, davant l’eventualitat d’un ictus la celeritat és la norma. En pocs minuts estic ja estirat en una llitera, i duc posada la ridícula (i gairebé humiliant) bata d’hospital, oberta pel darrera, que sembla pensada més per fer-te sentir “pacient” que per oferir confort. Tot seguit ve el metge em pregunta i m’explora. Anàlisis, electrocardiograma, radiografia de tòrax i un TAC cerebral. Tot estava fet en menys d’una hora. Posteriorment, això triga una mica més, em visita el neuròleg i m’indica la conveniència d’ingressar. Malgrat que m’ha agafat per sorpresa no ofereixo resistència.

Un amable zelador (fins ara l’amabilitat de tothom havia estat la nota més agradable) ve per dur-me fins al llit assignat. “Pot anar amb cadira?”. “Sense problema”.

Ja em veig desplaçant-me còmodament en una cadira de rodes per passadissos i ascensors desconeguts (els hospitals sempre tenen un aire laberíntic) fins arribar a la meva habitació. Sec tranquil·lament a la butaca, però l’auxiliar que em rep ja m’avisa: “A vostè li han indicat repòs absolut, per tant fiquis al llit i no es pot moure”.

L’ obligació d’estar al llit sense llevar-se per res et posa de cop i volta en una situació de dependència absoluta. Això es complica.

Tinc com company d’habitació al senyor José. Un paleta, jubilat fa pocs mesos, que havia patit una embòlia pulmonar feia 3 dies. Des de llavors també estava castigat a no moure’s del llit. Ell ja portava 3 dies.

La “roda de controls” de l’hospital es posa en marxa: termòmetres, pressions, punxades al dit pel sucre, punxades d’heparina a la panxa (per allò de la immobilitat)... La pressió a les 24 h i el termòmetre de les 6,30 eren les més estúpides, pensades tant sols per emprenyar.

Arriba el sopar. Crema de verdures sense sal (3 cullerades son suficients per entendre que no és una de les seves especialitats) i truita de patates realment bona (en realitat és simplement correcta però la expectativa es tan baixa... Una compota de poma per rematar l’àpat.

El menjar dels hospitals es també un fet diferencial que t’ajuda a tenir present que estàs en un entorn tutelat i un tant despersonalitzat on la salut física és l’objectiu i la resta només son frivolitats.

Hi ha intents de millorar això de la despersonalització, com per exemple que el teu nom està escrit en el capçal del llit i així les diferents persones que van entrant et diuen ”Hola Josep”. Però a banda d’aquest detall quan les sents que parlen entre elles ets el “44-1”.

Després de sopar vaig canviar el gili-pijama hospitalari per un meu que la meva dona havia anat a buscar a casa. Només per això ja em vaig sentir una mica millor!

Ara només resta dormir i demà començarà la bateria de proves. Per cert, desprès de tot el dia al llit, llum i sorolls que entren per la porta... dormir no serà fàcil. Sort que l’ictus em dona una mica de somnolència i això m’ajudarà.

Hauria d’orinar primer, però així estirat no se fer-ho. M’aixeco del llit i tema solucionat. Bona nit!

TOT ALLÒ QUE EL METGE DE CAPÇALERA NO EXPLICA...

Amb aquest títol la revista “XL semanal”, que també surt com a suplement dominical de “El Periódico”, presenta avui un article en el que parlen 5 metges de família espanyols. En les pàgines interiors el títol és una mica diferent: “Allò que els metges de família diuen als seus amics... i vostè hauria de sentir”.

Pot semblar, dit d’aquesta manera, com si els metges de família ens amaguéssim alguna informació per compartir només amb els amics i familiars. Res més lluny de la realitat. Però el que si és cert que quan volem fer arribar als nostres pacients missatges que van en sentit contrari a les creences més habituals (no et preocupis del colesterol, no et cal un “chequeo”, els mucolítics no serveixen per tractar els refredats...) de vegades es genera més dubtes que no pas tranquil·litat.

Però el cert és que des de ja fa uns anys, molts metges s’han anat adonant del riscos que implica un “excés de medicina”. De fet l’activitat mèdica s’ha situat, en els països desenvolupats, entre la 5ena i 8ena posició com a causa de mort!!!

Sembla una afirmació sorprenent, però és real. Ja fa uns anys, en concret a finals de 1999, l’Institut of Medicine americà va publicar un llibre, “To err is human” (errar és humà), que deia que als Estats Units es produïen cada any entre 44.000 i 98.000 morts per errors mèdics prevenibles. La xifra fa esgarrifar. Però ens deixa ben palès que l’activitat mèdica és perillosa.

La medicina aporta un gran valor a les persones malaltes, però no està exempta de riscos, per això és diu que com més malalta està una persona més probabilitats te d'obtenir un benefici del seu contacte amb el sistema sanitari, mentre que com més sana està una persona més probabilitats te d'obtenir algun perjudici del seu contacte amb el sistema sanitari.

Marc Jamouille, un metge belga, va encunyar el concepte de “prevenció quaternària”. Aquest concepte fa relació a qualsevol activitat que faci el professional sanitari per evitar-li als seus pacients el contacte amb el sistema. Evitar proves innecessàries, anàlisis molt complerts, contactes innecessaris amb especialistes i hospitals... tot això pot representar un gran benefici pel pacient a l’evitar els riscos que això pot implicar.

Son conceptes difícils d’entendre, doncs en la pràctica la majoria de la gent creu que la pràctica mèdica te un risc zero (“mal no farà”), que de les activitats mèdiques com més millor (“preu per preu sabata grossa”) i que les activitats preventives son sempre bones (“millor prevenir que curar”). Malauradament tot això no és així.

Aixì, en l’article que hem esmentat, els metges que hi surten comenten que no és dolent automedicar-se (sempre que es faci amb criteri), la poca utilitat dels “chequeos”, la importància de rentar-se les mans en la prevenció de malalties, que els catarros no baixen al pit, que la majoria dels malucs que es trenquen es per les caigudes i no per osteoporosi, que els problemes de la vida diària no es solucionen amb pastilles, que l’omeprazol no és un “protector” de l’estómac, que les radiografies o les ressonàncies no solucionen el mal d’esquena, que l’anàlisi de la pròstata pot fer molt mal, que les densitometries no serveixen de gairebé res, que la vitamina D (que ara està moda perquè tothom la te baixa) no servirà generalment per millorar la nostra salut, o que les pastilles pel colesterol estan sobreutilitzades innecessàriament.

Son moltes coses, però n’hi ha moltes més. De fet, com ja comentàvem en una entrada anterior, al desembre de 2016, la Generalitat de Catalunya va posar en marxa fa uns anys el projecte ESSENCIAL. Es tracta d’un projecte que, amb la col·laboració de molts professional fa recomanacions als metges de coses que es fan de manera habitual i no s’han de fer. Iniciatives com aquestes ni han a diferents països. De fet la més complerta, perquè és la primera que va començar, és la del Regne Unit que te per nom “No fer” (Do not do).

En el cas de l’ESSENCIAL, el nombre de recomanacions son moltes i moltes d’elles acompanyades d’un vídeo en el que algun metge explica el que perquè de cada argumentació. Jo, de fet, faig servir algun d’aquests vídeos (el que més el de que no cal tractar la tos en els nens) evitant la prescripció d’un fàrmac i canviant-la per la prescripció d’un link al vídeo.

En aquest mateix projecte, es publiquen també unes fitxes dirigides a pacients que crec que son prou interessants.

I per acabar amb l’ESSENCIAL, i fent una mica d’autobombo, poso el link d’un vídeo en el qual vaig fer una col·laboració fent una conferència a Barcelona sobre el PSA en el diagnòstic precoç del càncer de pròstata.

EL DOLOR: EL SÍMPTOMA “ESTRELLA”

La primera fase del contacte del metge amb un pacient és l’entrevista clínica. En ella el pacient exposa al metge allò que nota (em canso, em costa respirar, em fa mal aquí...), és a dir els seus símptomes. El metge no pot veure, sentir o tocar els símptomes. Son una percepció subjectiva del pacient.

En una segona fase, el metge explora al pacient amb la vista (inspecció), el tacte (palpació) i l’oïda (auscultació), i fent realitzar al pacient diferents maniobres per veure si es reprodueix o no el símptoma. Tot allò que el metge pot apreciar mitjançant l’exploració és el que anomenem signes. Son objectius, no una percepció del pacient.

Entre els símptomes pels quals acudeix el pacient al metge el que ocupa amb diferència la primera posició és el dolor. El dolor no es pot mesurar, tot i que de vegades ho intentem dient al pacient que ens indiqui en una escala de 1 a 10 quina és la intensitat del seu dolor. La tolerància que tenen les persones al dolor és molt variable, personal i intransferible.

Quan una persona ens consulta per qualsevol dolor pot ser per la seva intensitat molt alta, per la limitació que li produeix en les seves activitats habituals, per por a que pugui ser causat per alguna malaltia greu... En funció d’això el seu objectiu d’entrada serà disminuir la intensitat del dolor, millorar les limitacions que li està causant, o tranquil·litzar-se sabent que no està en relació amb un problema de salut greu. L’objectiu final serà conèixer la causa del dolor i, en lo possible, guarir-la.

A banda de que en molts casos caldrà anar al metge perquè faci el diagnòstic de la causa, cadascú, en funció de l’afectació que li està produint el dolor hauria de tenir els coneixements suficient per tal de poder, d’entrada, decidir una automedicació (si cal) responsable per poder començar el tractament del símptoma tan aviat com ho consideri convenient.

De quins fàrmacs disposem per tractar el dolor que podem comprar sense recepta? Bàsicament son de dos tipus: paracetamol (gelocatil®) i els antiinflamatoris (ibuprofeno, naproxeno...), i dins d’aquests cal considerar el metamizol (nolotil®) perquè te unes característiques una mica diferents.

Tots ells tenen propietats analgèsiques (calmen el dolor) i antipirètiques (disminueixin la febre). Però el paracetamol, a diferència dels altres, no te efecte antiinflamatori. Això és tradueix en un perfil ben diferent d’efectes secundaris: els antiinflamatoris son agressius per l’estómac (poden provocar hemorràgies digestives que poden ser greus), i poden retenir líquids (això fa que puguin augmentar la pressió arterial i en pacients amb problemes cardíacs seriosos, causar una insuficiència cardíaca).

El metamizol, tot i tenir efecte antiinflamatori, no te els mateixos efectes secundaris descrits pels altres antiinflamatoris. Encara que en alguns casos, rars en el nostre medi, pot produir alteracions dels glòbuls blancs.

Per aquest motiu, el primer a emprar es podria dir que ha de ser sempre el paracetamol, però això no es ben be així. En general, quan tractem un dolor (mal de cap, de la regla, de l’artrosi del genoll, del lumbago...) ja tenim una experiència prèvia sobre això, i cal tenir-la en consideració.

Cal tenir cura en alguns aspectes:

1)     Paracetamol: 500-650 mg cada 8 hores és la dosi recomanable en persones de 55-75 Kg. La dosificació d’un gram, molt estesa en el nostre entorn, s’ha de reservar per persones de major pes. Augmentar molt la dosi acostuma a servir per augmentar els efectes secundaris sense obtenir major efecte calmant. La sobre dosi de paracetamol pot produir una afectació molt greu del fetge.

2)     Antiinflamatoris: molt en compte en pacients amb problemes d’estómac, de cor, o hipertensió. Si son majors de 60 anys s’han d’acompanyar d’omeprazol (el conegut com “protector d’estómac”).

3)     Metamizol: hi ha un cert costum de per comptes de prendre una càpsula, que te 575 mg, es pren una ampolla beguda. Cal tenir en compte que una ampolla son 2000 mg, es a dir gairebé 4 càpsules juntes, i per tant, si be es pot prendre ocasionalment una ampolla, cal evitar reiterar aquest tractament.

Deixo a continuació un vídeo on el Dr. Paulino Cubero, metge de família que treballa a Madrid, ens explica una mica el que escollir en cada tipus de dolor.

UNA HABITACIÓ AMB VISTES

A finals dels 80 les dades de l’Enquesta de Salut de Barcelona i dades de mortalitat posaven en evidència uns fets que en certa manera eren coneguts tot i que no ben quantificats: l’esperança de vida a Ciutat Vella era, de mitjana, 5 anys inferior a la de la resta de la ciutat. Ja sabem que els aspectes socioeconòmics son un determinant de salut que te més pes que el propi sistema sanitari, però quan veus aquestes xifres t’agafen esgarrifances.

En aquells anys s’estava desenvolupant la reforma de l’atenció primària de salut a tota Espanya. A Catalunya el seu desenvolupament era, de llarg, més lent que a la resta del territori, però aquestes xifres publicades segur que varen influir en que es prioritzes l’actuació dels serveis sanitaris i socials en aquest districte de la ciutat.

A l’abril de l’any 91 es varen posar en marxa els centres d’atenció primària del Gòtic i Raval Sud. Dos anys abans s’havia obert el de Casc Antic. Jo havia treballat l’any anterior al Casc Antic i m’incorporava com a director al nou equip del Gòtic.

Per les circumstàncies indicades aquests equips d’atenció primària estaven sobredimensionats en dotació d’infermeres, en comparació amb els altres equips de Barcelona, per tal de prioritzar l’atenció domiciliària, i els metges teníem un dia a la setmana que no fèiem consulta per tal d’estar tot el dia al carrer, fent visites domiciliaries. Ciutat Vella era en aquells moments un barri molt envellit, amb pocs recursos i calia entrar a moltes cases per veure i entendre aquelles poc conegudes i de vegades molt copsadores situacions. Vàrem rebre en aquells primers anys moltes lliçons de vida i molts banys de realitat.

Una d’aquestes lliçons va tenir per protagonista una parella, tots dos als volts dels 80 anys, ella amb una artrosi de genolls gairebé invalidant (sense opció quirúrgica), i ell amb una bronquitis crònica molt severa que limitava qualsevol activitat més enllà de caminar poc a poc. Vivien en una “casa” d’uns 10 metres quadrats (5 x 2) que quedava distribuïda en 2 espais, el lavabo (justet arribaria als 2 metres) i la resta. A la resta hi havia una mica de cuina (fogó i pica), un sofà per a dos persones i una petita tauleta de centre (això constituïa el saló i el menjador alhora), a continuació del sofà empalmava el llit i a continuació de la tele l’armari. Entre llit i armari quedava un pas que no arribava als 2 pams. Una petita estufa elèctrica completava l’equipament.

Aquest “habitatge” havia estat habilitat al terrat d’un edifici de 4 plantes, sense ascensor, un parell de metres més alt per tal d’aprofitar l’estructura de l’entrada de l’escala al terrat. Per aquesta curiosa disposició, l’havíem batejat irònicament com “una habitación con vistes” parafrasejant el títol d’una coneguda pel·lícula de l’any 85.

Per les limitacions físiques de tots dos, els quatre pisos, més pujada al terrat, més uns quants graons més per arribar del terrat a casa seva, representaven una barrera arquitectònica insalvable per la qual cosa vivien “tancats” en la seva “casa”. Pels subministres necessaris tenien l’ajuda d’alguns veïns que els hi pujaven les coses, de vegades estimulats per alguna propina.

Convindreu amb mi que la situació vital d’aquest matrimoni no semblava especialment envejable. Però ells hi estaven adaptats. Era casa seva des de feia molts anys.

Aquesta era una de les visites periòdiques que anàvem a fer la infermera i jo als nostres crònics domiciliaris. En aquest cas concret, no tant per tractar els problemes de salut sinó amb l’objectiu de poder aconseguir per ells una situació digna.

Pujàvem les escales esbufegant. A les cases pobres de Ciutat Vella, els espais són reduïts inclús per fer les escales per la qual cosa cal posar menys esglaons, i per tant més alts, per adaptar-se a les limitacions estructurals. Quan arribàvem al terrat, fèiem una paradeta per recuperar l’alè abans d’abordar el darrer tram.

Desprès de molts mesos de parlar-ne, tot i que ells no hi estaven gaire convençuts, vàrem tenir la possibilitat d’oferir-los una habitació doble amb bany complert en una confortable residència del mateix Barri Gòtic, a no més de 10 minuts d’on ells vivien. Un cop convençuts d’anar a visitar-la vam preparar la logística per poder fer el desplaçament.

Les instal·lacions de la residència els hi van agradar força, l’habitació era més gran que la seva casa... però van decidir no marxar de casa seva.

Cada persona té uns determinats valors, unes determinades prioritats que són més personals i intransferibles que el mateix DNI. És evident que la residència els hi oferia una seguretat, una comoditat, i un confort absolutament inabastables a la seva “casa”, però el preu a pagar era la pèrdua de llibertat. De fer els àpats quan vull, i menjant allò que em ve de gust, d’apagar o encendre la tele quan tinc ganes, de no prendrem les pastilles si no vull...

A vegades (moltes) la medicina té més en compte la seguretat, l’ estar cuidat, que la llibertat. A vegades (moltes) el metge té més en consideració el control de la malaltia que el gaudi de la persona. I això són errors greus.

La medicina, el metge, han de prioritzar en funció de les prioritats de les persones a les que atenen. Unes posaran per davant la seguretat, la companyia, el confort, el plat a taula... d’altres valoren molt més la llibertat, la intimitat, el ritme propi... La feina del metge és entendre, sense jutjar-les, les prioritats de cada persona i actuar en conseqüència. Però no són només els metges els que hem d’entendre això. També ho han d’entendre, i de fet encara més, els fills adults en relació als seus pares ja grans, els nets en relació als seus avis, les parelles en la seva interrelació.

Respectar les prioritats de cada persona envers la forma de viure i afrontar el dia a dia contribueix a tenir una bona salut, si entenem la salut com “una forma de vida autònoma solidària i joiosa”.

PARAULA DEL METGE

La prestigiosa revista JAMA publicava aquest octubre un article sobre els potencials perjudicis  que les paraules del metge poden produir en els pacients. Posava com exemple que quan el metge explica al pacient els possibles efectes secundaris d’un determinat medicament que se li ha receptat, la probabilitat de que el pacient experimenti aquests és més alta que si no li haguessin explicat.

Passa el mateix quan li comentem resultats de proves que poden no tenir cap significació clínica. Serveixi d’exemple quan li diem a un pacient amb dolor lumbar al qual li hem fet una radiografia, que te una mica d’artrosi. Un estudi posava de manifest que en els pacients amb dolor lumbar als quals se’ls havia fet la radiografia, el dolor podia durar més i ser de major intensitat que en aquells en que no s’havia fet.

Però d’altra banda, el metge te l’obligació d’informar al pacient sobre tots aquest aspectes.

Un altre article, publicat al Juliol al Journal of Clinical Oncology, i del qual es feia ressò el diari digital “ElConfidencial”, analitzava la informació sobre pronòstic i expectativa de vida en pacients amb càncer que tenien un pronòstic de vida inferior a 6 mesos. Gairebé el 40% no havien parlat mai d’això amb el seu oncòleg.

He començat a llegir un llibre d’ Atul Gavande que es titula “Ser mortal. La medicina y lo que importa al final”. Gavande, cirurgià a Boston i professor a Harvard, es preocupa de les limitacions i incapacitats de la medicina quan arriba el tram final de la vida, referint-se a la tendència a prioritzar la supervivència, de vegades sense tenir en prou consideració la qualitat de vida, o altres aspectes que poden preocupar més al pacient (no patir, no ser una càrrega. I això és així perquè sovint el pacient no te una informació clara del seu pronòstic o dels objectius, efectivitat i efectes secundaris dels tractaments que se’ls aplicant.

Fa pocs anys, el marit d’una pacient que havia mort d’un càncer agressiu realitzant tandes de quimioteràpia fins al final, es lamentava de que no havia servit per res, “només ha servit perquè patís més”. Tenia raó.

Un altra estudi, aquest publicat l’any passat al International Journal for Quality in Health Care, revisava els tractaments no beneficiosos aplicats a l’hospital a pacients en els darrers 6 mesos de vida. Gairebé implicava a un 40% dels pacients.

Sovint, molt més sovint del que la gent es pensa, ens trobem a la consulta situacions en les quals no està clar del tot el que s’ha de fer perquè tot allò que fem te efectes positius, però també riscos i de vegades no podem saber si una determinada actuació és més probable que sigui favorable o desfavorable per a un pacient concret. Son aspectes opinables que cal comentar amb el pacient perquè ell intervingui en la decisió. El pacient ens diu allò de “vostè sabrà que és el metge” atès que creu que sempre les coses son molt clares, i això massa sovint no és així.

Aquest quadre és del bloc "Un rayo de esperanza"
Dra. Virginia Ruiz. Radiooncòloga de l'Hospital de Burgos.
www.radioncologa.com/2017/08/la-relacion-medico-paciente/

Tota la problemàtica que hem comentat gira al voltant d’un dels aspectes més importants de la pràctica mèdica: la comunicació. El saber desenvolupar una comunicació empàtica, entenedora i adequada a les necessitats de cada pacient esdevé fonamental. Però a la carrera de medicina no es fa formació en comunicació malgrat la importància de conèixer els diferents models i les tècniques d'interrelació entre les persones. I de ben segur que moltes de les coses que no fem prou be a l’hora de comunicar (donar males noticies, saber explicar beneficis i riscos de les actuacions, posar-se en la pell del que està davant, ajustar els continguts del que diem a les característiques de cada persona...) les podríem millorar substancialment amb una bona formació. I així generaríem menys efectes secundaris per dèficits de comunicació.

Una situació molt específica en relació a la comunicació és la resposta a la pregunta “Quan temps li queda de vida?”. Pregunta que acostumen a fer els familiars i poques vegades els pacients (sovint víctimes d’una “conspiració de silenci”, potser benintencionada però clarament errònia). La medicina no és una ciència exacta (amb prou feines és una ciència) i és molt difícil encertar en la quiniela de la vida. La saviesa popular ja ho sap tot això. D’aquí ve aquella dita castellana de “Más vale sentencia de medico que de juez”, doncs està clar que la del jutge es complirà mentre que amb la del metge no serà així moltes vegades.

És curiós però, i perdoneu-me el fer una mica de broma en un aspecte tant seriós, que de vegades els familiars “s’inventen” allò que ha dit el metge. Així, la majoria dels metges ens hem trobat en aquella situació en la qual a la pregunta de “Quan temps de vida?” hem contestat “això és difícil de preveure, poden ser uns dies, potser algunes setmanes, qui sap si 3 o 4 mesos...”. Posteriorment, quan es produeix la mort de la persona, ens diuen convençuts allò de “Ha passat tal com vostè va dir. Ens va dir un mes, i al mes just...”.

GOMINOLES SALUDABLES

En el suplement de salut de “El Periódico” del passat 7 de novembre, hi sortia un publireportatge (així és com anomenen als anuncis que tenen forma d’article, però son veritablement anuncis) sobre una empresa de nom SaludBox.

Aquesta empresa, comercialitza mitjançant les farmàcies una sèrie de productes sota el lema “Na generació de complements alimentaris via sublingual”. La novetat és que tots els productes son per absorbir per la via sublingual, és a dir, per des-fer-se a la boca i passar a la sang sense haver de passar per l’estómac. Els productes que presenten venen en forma de gominoles, xiclets, pastilles que es dilueixen a la boca o pastilles de xocolata.

El mercat que cobreixen és bastant ampli doncs disposen de xiclets per “millorar la qualitat de les relacions íntimes”, per “ajudar a reduir el cansament i la fatiga”, o per tenir una “forma natural d’afrontar el dia a dia sense nerviosisme”. També tenen gominoles saludables que “endarrereixen les símptomes de l’envelliment” alhora que “ajuden a incrementar l’elasticitat de la pell”, o d’altres que “ajuden a millorar la concentració i la fatiga intel·lectual”. De les pastilles que es desfan a la boca en tenen unes que faciliten dormir i ajuden “a despertar-se amb bon ànim”, i unes altres que “afavoreixen la visió ocular i ajuden a mantenir una visió adequada”.

Com es pot veure l’oferta és àmplia i cobreix tot un ventall per tractar “petites” molèsties o queixes o prevenir futurs “problemes”. Encaixa tot plegat en aquella afirmació d’Ivan Illich, que ja comentàvem en una entrada antiga d’aquest bloc: la preocupació excessiva i/o exagerada per estar sa (l’obsessió per la salut perfecte, diu Illich) es converteix en sí mateixa en un problema de salut.

L’any 1948 l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va definir la salut com “el complet estat de benestar físic, psíquic i social, i no només l’absència de malaltia”. Això és una definició molt grandiloqüent però molt poc útil en la pràctica doncs és una situació que podem definir com gairebé impossible i per tant, si apliquéssim aquesta definició mai estaríem sans. Però és que en realitat el concepte, i la vivència, de salut no és igual per tothom i, per tant, en funció de com ens sentim, de què ens preocupa o de què tenim por, busquem alguna cosa per solucionar la molèstia, reduir la preocupació o eliminar les pors. Quan això, per la manera que cadascú te d’afrontar-ho, resulta excessiu la cerca de la salut es converteix en sí en una malaltia.

En aquestes situacions, especialment, en els països desenvolupats hi ha la tendència a buscar coses que ens puguin ajudar, medicaments, homeopatia, dietes... i en aquesta cerca de coses que millorin les nostres molèsties o atenuïn les nostres angoixes hi ha un gran camp de negoci que és on encaixen productes com els que ens han servit per encetar aquesta entrada.

No em cansaré de repetir-ho. Gaudim la vida, no ens la compliquem massa per buscar la salut perfecte. Son poques les coses que cal tenir en compte: no fumar, no guanyar pes, fer exercici, riure i tenir sort. Aquesta última no depèn de nosaltres, però les altres quatre si.

Si la preocupació per la salut és excessiva caurem en allò que tan be expressava en Jaume Perich de que “hem de viure com malalts per poder morir amb bona salut”.