LA CIRURGIA I L’EFECTE PLACEBO

Llegeixo en el bloc d’un company d’especialitat, Jordi Varela, la ressenya del llibre d’un cirurgià australià, Ian Harris, “Cirurgia, l’últim placebo”.

El concepte del placebo és ben conegut. Es tracta de l’efecte positiu que presenten alguns pacients sobre els seus símptomes quan se’ls hi administra una substància farmacològicament inert però que ells creuen que és un medicament. És un efecte psicològic de suggestió que permet aquesta millora, com pot ser la llentia emprada com pastilla per dormir que comentàvem en l’anterior entrada.

La idea del placebo la tenim sempre associada a un medicament, però pensar en una intervenció quirúrgica com un placebo... en realitat estem parlant de sotmetre’s al risc de passar pel quiròfan per fer-se una operació innecessària que, tot i això, potser millorarà els símptomes del pacient. Sembla tot plegat estrany.

Però potser no serà tan sorprenent si repassem una mica algunes coses que ens explica la història recent de la medicina. Sense anar més lluny, les intervencions d’angines o carnots eren molt freqüents abans, i molta gent a la qual li varen fer explicarà la milloria que va tenir, mentre que actualment és una pràctica molt poc freqüent.

De vegades aquests canvis es deuen a que disposem de nous tractaments amb medicaments que permeten evitar les intervencions. Aquest seria el cas del tractament quirúrgic de la úlcera duodenal molt freqüent fa anys i que actualment gairebé no existeix a causa de disposar d’uns medicaments, inicialment la cimetidina als anys 80, i posteriorment l’omeprazol (que ara anomenem “protector d’estómac”), que permeten obtenir de forma espectacular i absoluta excel·lents resultats d’una forma poc agressiva.

Però el Dr. Harris es refereix quan parla de placebo a que en una part de les intervencions que es fan no disposem de proves clares de que realment siguin útils, i de fet, ell diu que hi ha metges que les fan “perquè sempre s’han fet, perquè les varen aprendre dels seus mestres, perquè estan convençuts de que funciona, o senzillament perquè les fa tothom. És més fàcil no tenir problemes si et comportes com la majoria del col·legues”.

Serveixi d’exemple l’estudi del NEJM, ara ja fa 3 anys, que demostrava que l’operació per artroscòpia en pacients amb dolor de genoll i alteració del menisc, sense artrosi, tenia el mateix resultat en millora dels símptomes que fer una operació simulada. Moltes d’aquestes intervencions sembla doncs que serien innecessàries. Fins l’aparició d’aquests estudis, no es coneixia la seva aparent ineficàcia.

Passa el mateix amb algunes intervencions per tractar alteracions dels tendons o l’articulació de l’espatlla. Quan es comparen amb la no intervenció no es troben gaire diferències.

Tot i que estem parlant d’intervencions freqüents, el cert és que si es fan és perquè es creu que poden ser efectives. Això forma part de l’habitual incertesa de moltes de les activitats mèdiques, incertesa que coneixen be tots els professionals. Per tant, podem dir que son justificables, en general, en el marc d’una actuació professional dirigida a buscar el que més convé al pacient.

Però d’altres vegades, algunes actuacions generen certs dubtes de si es realitzen o es proposen considerant algun altre interès, a més de l’interès del pacient. Sense anar més lluny, fa unes setmanes, em va consultar una pacient jove per un problema de dolor al genoll de llarga evolució per una alteració del cartílag de la ròtula. Havia anat a un centre privat de traumatologia i li havien indicat tractament amb unes injeccions de “factor de creixement” dins de l’articulació del genoll. Per cada una d’aquestes injeccions cobren uns 300 euros.

El cert és que sobre aquest tipus de tractament, relativament estès en l’àmbit privat, hi ha poques proves de la seva eficàcia. Però vaig aprofitar aquesta consulta per demanar l’opinió a un col·lega traumatòleg de confiança de Barcelona,  que em va escriure el següent: “Els factors de creixement o plasma ric en plaquetes es varen desenvolupar per a millorar la cicatrització i regeneració de teixits. Inicialment ho varen desenvolupar els dentistes, que progressivament l’han anat abandonant. Els estudis que hi ha sobre el seu us son pobres. Pot concloure’s que té un bon potencial desinflamatori i per tant calma el dolor, però poc més. Moltes son les raons que et podria donar, però el resum és que la gran difusió i aplicació dels factors de creixement en el nostre país, respon, fonamentalment, a un argument crematístic”.

Lògicament, li vaig indicar a la pacient que jo no li recomanava aquest tractament, i li vaig explicar el per què.

Com veiem hi ha actuacions quirúrgiques que es deixen de fer perquè són superades per tractaments menys agressius, d’altres que es fan sense prou proves de la seva utilitat perquè això no es coneix be fins que algun estudi ens ho aclareix, i d’altres, cal pensar que les menys i en àmbits concrets, que no sempre responen únicament a l’aplicació d’allò que considerem que és millor pel pacient.

Per tot això, cal ser sempre molt curosos quan ens plantegen una determinada actuació o tractament. Ja hem dit que l’actuació mèdica no està exempta de risc i, per tant, de vegades pot fer mal. Sempre cal tenir molt en compte que és el que podem guanyar i que és el que podem perdre i quin nivell d’incertesa existeix, i posant tot això a la balança, és el pacient, adequadament informat, qui ha de prendre la decisió de si vol la intervenció o prefereix “esperar i veure”. Cal sempre disposar de bona informació per poder decidir amb criteri.