EL DOLOR: EL SÍMPTOMA “ESTRELLA”

La primera fase del contacte del metge amb un pacient és l’entrevista clínica. En ella el pacient exposa al metge allò que nota (em canso, em costa respirar, em fa mal aquí...), és a dir els seus símptomes. El metge no pot veure, sentir o tocar els símptomes. Son una percepció subjectiva del pacient.

En una segona fase, el metge explora al pacient amb la vista (inspecció), el tacte (palpació) i l’oïda (auscultació), i fent realitzar al pacient diferents maniobres per veure si es reprodueix o no el símptoma. Tot allò que el metge pot apreciar mitjançant l’exploració és el que anomenem signes. Son objectius, no una percepció del pacient.

Entre els símptomes pels quals acudeix el pacient al metge el que ocupa amb diferència la primera posició és el dolor. El dolor no es pot mesurar, tot i que de vegades ho intentem dient al pacient que ens indiqui en una escala de 1 a 10 quina és la intensitat del seu dolor. La tolerància que tenen les persones al dolor és molt variable, personal i intransferible.

Quan una persona ens consulta per qualsevol dolor pot ser per la seva intensitat molt alta, per la limitació que li produeix en les seves activitats habituals, per por a que pugui ser causat per alguna malaltia greu... En funció d’això el seu objectiu d’entrada serà disminuir la intensitat del dolor, millorar les limitacions que li està causant, o tranquil·litzar-se sabent que no està en relació amb un problema de salut greu. L’objectiu final serà conèixer la causa del dolor i, en lo possible, guarir-la.

A banda de que en molts casos caldrà anar al metge perquè faci el diagnòstic de la causa, cadascú, en funció de l’afectació que li està produint el dolor hauria de tenir els coneixements suficient per tal de poder, d’entrada, decidir una automedicació (si cal) responsable per poder començar el tractament del símptoma tan aviat com ho consideri convenient.

De quins fàrmacs disposem per tractar el dolor que podem comprar sense recepta? Bàsicament son de dos tipus: paracetamol (gelocatil®) i els antiinflamatoris (ibuprofeno, naproxeno...), i dins d’aquests cal considerar el metamizol (nolotil®) perquè te unes característiques una mica diferents.

Tots ells tenen propietats analgèsiques (calmen el dolor) i antipirètiques (disminueixin la febre). Però el paracetamol, a diferència dels altres, no te efecte antiinflamatori. Això és tradueix en un perfil ben diferent d’efectes secundaris: els antiinflamatoris son agressius per l’estómac (poden provocar hemorràgies digestives que poden ser greus), i poden retenir líquids (això fa que puguin augmentar la pressió arterial i en pacients amb problemes cardíacs seriosos, causar una insuficiència cardíaca).

El metamizol, tot i tenir efecte antiinflamatori, no te els mateixos efectes secundaris descrits pels altres antiinflamatoris. Encara que en alguns casos, rars en el nostre medi, pot produir alteracions dels glòbuls blancs.

Per aquest motiu, el primer a emprar es podria dir que ha de ser sempre el paracetamol, però això no es ben be així. En general, quan tractem un dolor (mal de cap, de la regla, de l’artrosi del genoll, del lumbago...) ja tenim una experiència prèvia sobre això, i cal tenir-la en consideració.

Cal tenir cura en alguns aspectes:

1)     Paracetamol: 500-650 mg cada 8 hores és la dosi recomanable en persones de 55-75 Kg. La dosificació d’un gram, molt estesa en el nostre entorn, s’ha de reservar per persones de major pes. Augmentar molt la dosi acostuma a servir per augmentar els efectes secundaris sense obtenir major efecte calmant. La sobre dosi de paracetamol pot produir una afectació molt greu del fetge.

2)     Antiinflamatoris: molt en compte en pacients amb problemes d’estómac, de cor, o hipertensió. Si son majors de 60 anys s’han d’acompanyar d’omeprazol (el conegut com “protector d’estómac”).

3)     Metamizol: hi ha un cert costum de per comptes de prendre una càpsula, que te 575 mg, es pren una ampolla beguda. Cal tenir en compte que una ampolla son 2000 mg, es a dir gairebé 4 càpsules juntes, i per tant, si be es pot prendre ocasionalment una ampolla, cal evitar reiterar aquest tractament.

Deixo a continuació un vídeo on el Dr. Paulino Cubero, metge de família que treballa a Madrid, ens explica una mica el que escollir en cada tipus de dolor.

UNA HABITACIÓ AMB VISTES

A finals dels 80 les dades de l’Enquesta de Salut de Barcelona i dades de mortalitat posaven en evidència uns fets que en certa manera eren coneguts tot i que no ben quantificats: l’esperança de vida a Ciutat Vella era, de mitjana, 5 anys inferior a la de la resta de la ciutat. Ja sabem que els aspectes socioeconòmics son un determinant de salut que te més pes que el propi sistema sanitari, però quan veus aquestes xifres t’agafen esgarrifances.

En aquells anys s’estava desenvolupant la reforma de l’atenció primària de salut a tota Espanya. A Catalunya el seu desenvolupament era, de llarg, més lent que a la resta del territori, però aquestes xifres publicades segur que varen influir en que es prioritzes l’actuació dels serveis sanitaris i socials en aquest districte de la ciutat.

A l’abril de l’any 91 es varen posar en marxa els centres d’atenció primària del Gòtic i Raval Sud. Dos anys abans s’havia obert el de Casc Antic. Jo havia treballat l’any anterior al Casc Antic i m’incorporava com a director al nou equip del Gòtic.

Per les circumstàncies indicades aquests equips d’atenció primària estaven sobredimensionats en dotació d’infermeres, en comparació amb els altres equips de Barcelona, per tal de prioritzar l’atenció domiciliària, i els metges teníem un dia a la setmana que no fèiem consulta per tal d’estar tot el dia al carrer, fent visites domiciliaries. Ciutat Vella era en aquells moments un barri molt envellit, amb pocs recursos i calia entrar a moltes cases per veure i entendre aquelles poc conegudes i de vegades molt copsadores situacions. Vàrem rebre en aquells primers anys moltes lliçons de vida i molts banys de realitat.

Una d’aquestes lliçons va tenir per protagonista una parella, tots dos als volts dels 80 anys, ella amb una artrosi de genolls gairebé invalidant (sense opció quirúrgica), i ell amb una bronquitis crònica molt severa que limitava qualsevol activitat més enllà de caminar poc a poc. Vivien en una “casa” d’uns 10 metres quadrats (5 x 2) que quedava distribuïda en 2 espais, el lavabo (justet arribaria als 2 metres) i la resta. A la resta hi havia una mica de cuina (fogó i pica), un sofà per a dos persones i una petita tauleta de centre (això constituïa el saló i el menjador alhora), a continuació del sofà empalmava el llit i a continuació de la tele l’armari. Entre llit i armari quedava un pas que no arribava als 2 pams. Una petita estufa elèctrica completava l’equipament.

Aquest “habitatge” havia estat habilitat al terrat d’un edifici de 4 plantes, sense ascensor, un parell de metres més alt per tal d’aprofitar l’estructura de l’entrada de l’escala al terrat. Per aquesta curiosa disposició, l’havíem batejat irònicament com “una habitación con vistes” parafrasejant el títol d’una coneguda pel·lícula de l’any 85.

Per les limitacions físiques de tots dos, els quatre pisos, més pujada al terrat, més uns quants graons més per arribar del terrat a casa seva, representaven una barrera arquitectònica insalvable per la qual cosa vivien “tancats” en la seva “casa”. Pels subministres necessaris tenien l’ajuda d’alguns veïns que els hi pujaven les coses, de vegades estimulats per alguna propina.

Convindreu amb mi que la situació vital d’aquest matrimoni no semblava especialment envejable. Però ells hi estaven adaptats. Era casa seva des de feia molts anys.

Aquesta era una de les visites periòdiques que anàvem a fer la infermera i jo als nostres crònics domiciliaris. En aquest cas concret, no tant per tractar els problemes de salut sinó amb l’objectiu de poder aconseguir per ells una situació digna.

Pujàvem les escales esbufegant. A les cases pobres de Ciutat Vella, els espais són reduïts inclús per fer les escales per la qual cosa cal posar menys esglaons, i per tant més alts, per adaptar-se a les limitacions estructurals. Quan arribàvem al terrat, fèiem una paradeta per recuperar l’alè abans d’abordar el darrer tram.

Desprès de molts mesos de parlar-ne, tot i que ells no hi estaven gaire convençuts, vàrem tenir la possibilitat d’oferir-los una habitació doble amb bany complert en una confortable residència del mateix Barri Gòtic, a no més de 10 minuts d’on ells vivien. Un cop convençuts d’anar a visitar-la vam preparar la logística per poder fer el desplaçament.

Les instal·lacions de la residència els hi van agradar força, l’habitació era més gran que la seva casa... però van decidir no marxar de casa seva.

Cada persona té uns determinats valors, unes determinades prioritats que són més personals i intransferibles que el mateix DNI. És evident que la residència els hi oferia una seguretat, una comoditat, i un confort absolutament inabastables a la seva “casa”, però el preu a pagar era la pèrdua de llibertat. De fer els àpats quan vull, i menjant allò que em ve de gust, d’apagar o encendre la tele quan tinc ganes, de no prendrem les pastilles si no vull...

A vegades (moltes) la medicina té més en compte la seguretat, l’ estar cuidat, que la llibertat. A vegades (moltes) el metge té més en consideració el control de la malaltia que el gaudi de la persona. I això són errors greus.

La medicina, el metge, han de prioritzar en funció de les prioritats de les persones a les que atenen. Unes posaran per davant la seguretat, la companyia, el confort, el plat a taula... d’altres valoren molt més la llibertat, la intimitat, el ritme propi... La feina del metge és entendre, sense jutjar-les, les prioritats de cada persona i actuar en conseqüència. Però no són només els metges els que hem d’entendre això. També ho han d’entendre, i de fet encara més, els fills adults en relació als seus pares ja grans, els nets en relació als seus avis, les parelles en la seva interrelació.

Respectar les prioritats de cada persona envers la forma de viure i afrontar el dia a dia contribueix a tenir una bona salut, si entenem la salut com “una forma de vida autònoma solidària i joiosa”.

PARAULA DEL METGE

La prestigiosa revista JAMA publicava aquest octubre un article sobre els potencials perjudicis  que les paraules del metge poden produir en els pacients. Posava com exemple que quan el metge explica al pacient els possibles efectes secundaris d’un determinat medicament que se li ha receptat, la probabilitat de que el pacient experimenti aquests és més alta que si no li haguessin explicat.

Passa el mateix quan li comentem resultats de proves que poden no tenir cap significació clínica. Serveixi d’exemple quan li diem a un pacient amb dolor lumbar al qual li hem fet una radiografia, que te una mica d’artrosi. Un estudi posava de manifest que en els pacients amb dolor lumbar als quals se’ls havia fet la radiografia, el dolor podia durar més i ser de major intensitat que en aquells en que no s’havia fet.

Però d’altra banda, el metge te l’obligació d’informar al pacient sobre tots aquest aspectes.

Un altre article, publicat al Juliol al Journal of Clinical Oncology, i del qual es feia ressò el diari digital “ElConfidencial”, analitzava la informació sobre pronòstic i expectativa de vida en pacients amb càncer que tenien un pronòstic de vida inferior a 6 mesos. Gairebé el 40% no havien parlat mai d’això amb el seu oncòleg.

He començat a llegir un llibre d’ Atul Gavande que es titula “Ser mortal. La medicina y lo que importa al final”. Gavande, cirurgià a Boston i professor a Harvard, es preocupa de les limitacions i incapacitats de la medicina quan arriba el tram final de la vida, referint-se a la tendència a prioritzar la supervivència, de vegades sense tenir en prou consideració la qualitat de vida, o altres aspectes que poden preocupar més al pacient (no patir, no ser una càrrega. I això és així perquè sovint el pacient no te una informació clara del seu pronòstic o dels objectius, efectivitat i efectes secundaris dels tractaments que se’ls aplicant.

Fa pocs anys, el marit d’una pacient que havia mort d’un càncer agressiu realitzant tandes de quimioteràpia fins al final, es lamentava de que no havia servit per res, “només ha servit perquè patís més”. Tenia raó.

Un altra estudi, aquest publicat l’any passat al International Journal for Quality in Health Care, revisava els tractaments no beneficiosos aplicats a l’hospital a pacients en els darrers 6 mesos de vida. Gairebé implicava a un 40% dels pacients.

Sovint, molt més sovint del que la gent es pensa, ens trobem a la consulta situacions en les quals no està clar del tot el que s’ha de fer perquè tot allò que fem te efectes positius, però també riscos i de vegades no podem saber si una determinada actuació és més probable que sigui favorable o desfavorable per a un pacient concret. Son aspectes opinables que cal comentar amb el pacient perquè ell intervingui en la decisió. El pacient ens diu allò de “vostè sabrà que és el metge” atès que creu que sempre les coses son molt clares, i això massa sovint no és així.

Aquest quadre és del bloc "Un rayo de esperanza"
Dra. Virginia Ruiz. Radiooncòloga de l'Hospital de Burgos.
www.radioncologa.com/2017/08/la-relacion-medico-paciente/

Tota la problemàtica que hem comentat gira al voltant d’un dels aspectes més importants de la pràctica mèdica: la comunicació. El saber desenvolupar una comunicació empàtica, entenedora i adequada a les necessitats de cada pacient esdevé fonamental. Però a la carrera de medicina no es fa formació en comunicació malgrat la importància de conèixer els diferents models i les tècniques d'interrelació entre les persones. I de ben segur que moltes de les coses que no fem prou be a l’hora de comunicar (donar males noticies, saber explicar beneficis i riscos de les actuacions, posar-se en la pell del que està davant, ajustar els continguts del que diem a les característiques de cada persona...) les podríem millorar substancialment amb una bona formació. I així generaríem menys efectes secundaris per dèficits de comunicació.

Una situació molt específica en relació a la comunicació és la resposta a la pregunta “Quan temps li queda de vida?”. Pregunta que acostumen a fer els familiars i poques vegades els pacients (sovint víctimes d’una “conspiració de silenci”, potser benintencionada però clarament errònia). La medicina no és una ciència exacta (amb prou feines és una ciència) i és molt difícil encertar en la quiniela de la vida. La saviesa popular ja ho sap tot això. D’aquí ve aquella dita castellana de “Más vale sentencia de medico que de juez”, doncs està clar que la del jutge es complirà mentre que amb la del metge no serà així moltes vegades.

És curiós però, i perdoneu-me el fer una mica de broma en un aspecte tant seriós, que de vegades els familiars “s’inventen” allò que ha dit el metge. Així, la majoria dels metges ens hem trobat en aquella situació en la qual a la pregunta de “Quan temps de vida?” hem contestat “això és difícil de preveure, poden ser uns dies, potser algunes setmanes, qui sap si 3 o 4 mesos...”. Posteriorment, quan es produeix la mort de la persona, ens diuen convençuts allò de “Ha passat tal com vostè va dir. Ens va dir un mes, i al mes just...”.

GOMINOLES SALUDABLES

En el suplement de salut de “El Periódico” del passat 7 de novembre, hi sortia un publireportatge (així és com anomenen als anuncis que tenen forma d’article, però son veritablement anuncis) sobre una empresa de nom SaludBox.

Aquesta empresa, comercialitza mitjançant les farmàcies una sèrie de productes sota el lema “Na generació de complements alimentaris via sublingual”. La novetat és que tots els productes son per absorbir per la via sublingual, és a dir, per des-fer-se a la boca i passar a la sang sense haver de passar per l’estómac. Els productes que presenten venen en forma de gominoles, xiclets, pastilles que es dilueixen a la boca o pastilles de xocolata.

El mercat que cobreixen és bastant ampli doncs disposen de xiclets per “millorar la qualitat de les relacions íntimes”, per “ajudar a reduir el cansament i la fatiga”, o per tenir una “forma natural d’afrontar el dia a dia sense nerviosisme”. També tenen gominoles saludables que “endarrereixen les símptomes de l’envelliment” alhora que “ajuden a incrementar l’elasticitat de la pell”, o d’altres que “ajuden a millorar la concentració i la fatiga intel·lectual”. De les pastilles que es desfan a la boca en tenen unes que faciliten dormir i ajuden “a despertar-se amb bon ànim”, i unes altres que “afavoreixen la visió ocular i ajuden a mantenir una visió adequada”.

Com es pot veure l’oferta és àmplia i cobreix tot un ventall per tractar “petites” molèsties o queixes o prevenir futurs “problemes”. Encaixa tot plegat en aquella afirmació d’Ivan Illich, que ja comentàvem en una entrada antiga d’aquest bloc: la preocupació excessiva i/o exagerada per estar sa (l’obsessió per la salut perfecte, diu Illich) es converteix en sí mateixa en un problema de salut.

L’any 1948 l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va definir la salut com “el complet estat de benestar físic, psíquic i social, i no només l’absència de malaltia”. Això és una definició molt grandiloqüent però molt poc útil en la pràctica doncs és una situació que podem definir com gairebé impossible i per tant, si apliquéssim aquesta definició mai estaríem sans. Però és que en realitat el concepte, i la vivència, de salut no és igual per tothom i, per tant, en funció de com ens sentim, de què ens preocupa o de què tenim por, busquem alguna cosa per solucionar la molèstia, reduir la preocupació o eliminar les pors. Quan això, per la manera que cadascú te d’afrontar-ho, resulta excessiu la cerca de la salut es converteix en sí en una malaltia.

En aquestes situacions, especialment, en els països desenvolupats hi ha la tendència a buscar coses que ens puguin ajudar, medicaments, homeopatia, dietes... i en aquesta cerca de coses que millorin les nostres molèsties o atenuïn les nostres angoixes hi ha un gran camp de negoci que és on encaixen productes com els que ens han servit per encetar aquesta entrada.

No em cansaré de repetir-ho. Gaudim la vida, no ens la compliquem massa per buscar la salut perfecte. Son poques les coses que cal tenir en compte: no fumar, no guanyar pes, fer exercici, riure i tenir sort. Aquesta última no depèn de nosaltres, però les altres quatre si.

Si la preocupació per la salut és excessiva caurem en allò que tan be expressava en Jaume Perich de que “hem de viure com malalts per poder morir amb bona salut”.

DE PARIS A LA CONSULTA ELECTRÒNICA

Musée d'Histoire de la Médecine

El passat dissabte, aprofitant que estava passant uns dies a Paris pel pont del Pilar, vaig anar a visitar el Museu d’Història de la Medicina, diuen que un dels més antics d’Europa. Està situat en una sala noble de l’edifici de l’antiga Facultat de Medicina, que data de 1808, i per això el fet de traspassar la porta d’entrada et transporta 200 anys enrere.

La col·lecció del museu, ordenada en la sala de forma cronològica consta de moltes peces molt interesants, amb molts tipus d’instrumental quirúrgic que donen fe de l’evolució de la medicina, però alhora fan una mica de por quan penses que tot allò s’utilitzava d’una manera poc rigorosa (per exemple els maletins amb instrumental de trepanació) o amb rigor però amb mitjans que fan posar els pels de punta (com per exemple tubs metàl·lics rígids per introduir a la bufeta de l’orina per trencar pedres). En certa manera, i salvant les distàncies, hi havia coses que recordaven un museu de la tortura.

En la guia de visita del museu, es comenta que el primer “metge” (ho posen així entre cometes) va ser Esculapi (Asclepi en el seu nom grec original), el Deu grec de la medicina i la guarició, que “curava amb la paraula, les herbes i el ganivet”. Segurament el que aconseguia aquest metge mitològic, i bona part dels metges de l’antiguitat, amb la paraula i les herbes no s’allunyava massa del que aconsegueixen avui en dia els metges més terrenals. Però el que no hi ha dubte que ha canviat de forma espectacular és el que aconsegueixen amb el ganivet.

Això deixa ben palès que la medicina ha evolucionat molt en poder curar o solucionar coses que abans no tenien cap remei, però també que ha canviat relativament poc en l’atenció a tots aquells problemes de salut que milloren o es curen espontàniament (que no son pocs) amb la paraula i les “herbes” (entenent com a “herbes” tots aquells medicaments o altres coses similars que tenen només un efecte sobre el símptoma o, fins i tot, que no tenen cap efecte). La humanitat, la persona malalta, sempre ha necessitat, i necessitarà, la paraula i les herbes.

Ja haurà entès el lector que quan diem “la paraula” estem fent referència a la relació metge-pacient i totes les circumstàncies que l’envolten. Aquesta relació és fonamental en tot el procés de diagnòstic i tractament. S’ha de produir en un marc de confiança atès que no poques vegades es produeixen situacions en les que el pacient te pors, incerteses, se li donen males noticies... son situacions que fan que caiguin determinades barreres socials que tots tenim per protegir-nos i queden al descobert les nostres debilitats, la nostra feblesa.

La forma en que les persones ens relacionem ha patit uns canvis espectaculars en els darrers anys. El desenvolupament tecnològic ha posat al nostre abast altres formes de comunicar-nos. Gairebé tothom te correu electrònic i whatsapp. La facilitat per a utilitzar-lo i el fet de que no tinguin cost en el moment d’emprar-los ha contribuït a la seva amplíssima difusió i al creixement del seu ús i ha canviat les nostres conductes relacionals.

La relació metge-pacient no pot quedar al marge d’aquests canvis tecnològics i tot i que la relació presencial no pot ser substituïda (la calidesa, la comunicació no verbal... es perden en les relacions electròniques), si que hi ha molts casos en que pot canviar-se per comunicació electrònica.


Per això, el Sistema de Salut ha posat en marxa les e-consultes, una forma estandarditzada i oficial de contactar amb el vostre metge i infermer. Si be és cert que fins ara ho anàvem fent de forma més o menys “manual”, ara qualsevol d’aquests contactes quedarà enregistrat de forma automàtica a la història clínica, tant la consulta com la resposta, amb un compromís de resposta en 48 hores laborables.

Com fer-ho? Doncs només cal donar-se d’alta a “La meva salut” i ja tindreu l’accés a aquesta possibilitat. Si no sabeu que és això de “La meva salut” podeu trobar la informació en la columna de l’esquerra de la vostra pantalla.

Però tornant a Paris, vaig veure amb agradable sorpresa als passadissos del metro l’anunci d’una pel·lícula que s’estrenarà el dia 18: Knock. Sembla que es tracta d’una “posada al dia” de l’obra de teatre de Jules Romains de la qual vaig fer esment en una entrada anterior. No se com quedarà en versió actualitzada, 100 anys desprès, aquella visionària obra sobre la medicalització de la vida. Si aconsegueix transmetre el que volia en el seu dia l’autor serà una pel·lícula que hauré de recomanar a molts pacients com a tractament. De nou la paraula, en aquest cas des de la pantalla del cinema, podrà exercir els seus efectes terapèutics.

RETRÀS EN LA CONSULTA? MAI!!!

El British Medical Journal (BMJ), una de les revistes mèdiques més prestigioses, publicava el passat 29 d’agost un article de Margaret McCartney, una metgessa de Glasgow, que tenia com títol “Per què els metges de capçalera van sempre amb retràs?”.

Si el lector està interessat en llegir-lo pot trobar la traducció al castellà en el bloc d’en Rafa Bravo, un metge de  capçalera de Madrid molt actiu a les xarxes.

L’article, molt curtet, comenta els diferents passos de la consulta: primer cal saber el motiu (o motius, que sovint n’hi ha més d’un) pels quals ha vingut el pacient, intentar esbrinar quan van començar, les seves característiques concretes, si s’ha provat algun tractament...; després de fer això, sovint caldrà explorar al pacient la qual cosa vol dir anar a la llitera, treure roba, tocar, escoltar o mirar allò que calgui; un cop finalitzada l’exploració cal, d’una banda, “alimentar” l’ordinador, i a més a més s’ha de decidir si cal fer alguna prova més (anàlisi, radiografies...) i fer la petició també amb l’ordinador, tot confiant que funcioni i no es pengi; posteriorment cal informar al pacient de què és el que pensem que li passa, quines possibilitats de tractament tenim, considerant també els seus efectes secundaris;, i un cop acordat el que farem cal preparar el full de medicació i explicar al pacient com s’han de prendre els fàrmacs.

Però a banda d’això, que no és gaire diferent del que fan els especialistes de l’hospital, és possible que l’ordinador ens avisi que fa massa temps que no mirem la pressió d’aquest pacient, o que li falta determinada vacuna; o potser ens preocuparà un altre dels problemes de salut que sabem que te aquell pacient i que ell no ens havia comentat avui; o potser haurem de parlar del marit, del fill o de la mare que no és avui aquí però hi ha alguna cosa que preocupa. És el que te ser metge general o de família...

D’altres vegades, el que passa és que el problema que el pacient ens ha explicat era només “una excusa” per venir, que el que li preocupa realment és una altra cosa, i comença a plorar obertament... La consulta que semblava per un motiu sense importància es converteix en una “consulta sagrada”.

Aquestes darreres activitats que he esmentat son totes elles pròpies del metge de família. L’especialista treballa centrat en la malaltia concreta del pacient, i així ha de ser, mentre que el metge de capçalera ha de veure el pacient en conjunt amb els seus problemes de salut i altres aspectes del seu entorn que condicionen la manera de veure i viure la salut i la malaltia.

L’article de la Dra. McCartney diu a les acaballes que “la medicina general es basa en una mentida – una mentida que ens fa creure que podem fer tot això amb seguretat i be en 10 minuts”, però el cert és que per fer les coses més ben fetes de ben segur que faria falta més temps.

Aquesta percepció de manca de temps per poder fer les coses be és una de les causes de que hi hagi molts metges, especialment en el cas dels metges de capçalera, que pateixin el que s’anomena síndrome de burnout, o dit d’altre manera, que professionalment es troben “cremats” per la pressió de la feina. Però no només és la pressió de la feina, sinó també la implicació emocional que, tot i que s’intenta evitar, fa impossible no sentir res en determinades circumstàncies de la consulta que poden resultar molt dures. Es per això que, com publicava al desembre de 2015 el BMJ, gairebé la meitat dels metges holandesos han plorat a la consulta en el darrer any. No hi ha dades publicades al nostre país, però molt probablement no son inferiors.

La feina del metge, i específicament la del metge de capçalera perquè és l’atenció més propera a les persones, no sempre queda ben enquadrada dintre d’una agenda que marca uns temps exactes. Aquesta exactitud de la durada de les visites no és possible per la variabilitat del contingut de les consultes, per la seva amplitud que va més enllà del problema per considerar el conjunt de la persona, i pel seu component emocional absolutament inevitable.

Per això, com diu un company andalús, no anem mai amb retràs a la consulta,   potser una mica endarrerits, però mai amb retràs, perquè el que seria un retràs és no dedicar-li a cada persona que entra a la consulta l’atenció i el temps que necessita.

KNOCK O EL TRIOMF DE LA MEDICINA

Farà uns 15-20 anys vaig tenir coneixement, no recordo com, d’una antiga obra de teatre de Jules Romains, acadèmic francès, que tenia per títol “Knock o el triomf de la medicina”. Aquesta obra es va estrenar a París al desembre de 1923 i parla d’un metge, el Dr. Knock, i de la seva manera d’entendre i exercir la pràctica mèdica que convertia a les persones, més o menys sanes, en dependents de la medicina. El que en aquell moment el seu autor va presentar com una comèdia ha esdevingut en una profecia que s’està complint fil per randa en l’actualitat. La revista mèdica AMF se’n feia ressò fa uns anys en una crònica d’aquesta obra.

Quan vaig conèixer l’existència d’aquest llibre vaig intentar comprar-lo però no va ser possible doncs estava (i segueix) exhaurit. En aquella època treballava al Barri Gòtic de Barcelona i tenia un pacient, ja jubilat, que solia regirar per les diferents llibreries de llibre vell que hi ha per Ciutat Vella. Aquest senyor m’havia dit repetides vegades que si algun dia necessitava algun llibre que no trobés ell s’oferia a buscar-lo. Li vaig demanar el llibre de Jules Romains, i en un parell de dies me’l va portar a la consulta.

Era una edició perfectament conservada de 1957, justament l’any en que vaig néixer, de la editorial Losada, impresa a Buenos Aires. Des de llavors és un llibre que entrego al metges residents (especialistes en formació) que venen uns mesos a formar-se amb mi, perquè crec que els pot ajudar a entendre en bona part la situació actual de la medicina.

L’any 1988, la revista mèdica de més prestigi, el New England Journal of Medicine, publicava un article que es titulava “La paradoxa de la salut”. Aquesta paradoxa es produeix pel fet que tot i que els indicadors de salut cada vegada són millors, tot i que l’esperança de vida és cada vegada més llarga, tot i que cada vegada invertim més diners en el sistema sanitari, la població se sent més malalta. I això es degut en bona part a aquesta dependència del sistema sanitari que ridiculitzava el llibre de Romains o que be expressava Aldous Huxley amb la frase “la medicina ha avançat tant que ja ningú està sà”.

Buscant un testimoni d'aquests fets més recent i més proper vaig trobar el bloc del sociòleg Juan Irigoyen, professor universitari que te una diabetis, i que entén i explica de forma clara la diferència entre ser un diabètic (tota la vida gira al voltant del control del sucre) o ser una persona amb diabetis (procurant que la malaltia alteri el menys possible la “vida normal”. És un concepte fonamental que sovint els metges no sabem valorar prou.

Aquest estiu he estat navegant uns dies pel Canal de Midi, a França, una obra d'enginyeria Patrimoni de la Humanitat. En un dels petits pobles on vaig estar, Le Somail, hi ha una enorme i espectacular llibreria de vell, una veritable atracció turística que sorprèn que pugui sobreviure en un llogaret tan reduït. La majoria dels llibres vells que tenen són, lògicament en francès.

Desprès de fer les fotos de rigor, em va venir al cap el llibre del Dr. Knock, i vaig provar sort a veure si el tenien. Per sorpresa meva sí que el tenien! Es tractava d’una edició de butxaca de 1924, o sigui de pocs mesos després de l’estrena, és a dir la primera edició. Fantàstic!!! I al preguntar el preu... em varen demanar 2€!!!!

El valor d’aquest llibre, per a mí, és molt alt, i el seu preu molt baix. El valor de la medicina massa intrusiva, massa impertinent, massa despersonalitzada és molt baix, però el seu preu és altíssim. Tant per qui la pateix com pel conjunt del sistema.