ET PUC PARLAR CLAR? SI POTS, NO VAGIS AL METGE!

A l’octubre de 2019 i al gener de 2020 s’han publicat un parell de llibres de divulgació escrits per metges i dirigits al gran públic que crec que val la pena comentar.

El primer d’ells porta per títol “¿Te puedo hablar claro?”. El firma Fernando Fabiani, un metge de família (i actor) de Sevilla que és també col·laborador d’un programa de televisió (Saber vivir, TVE) i d’un programa de radio (Hoy por hoy Sevilla, Cadena SER Sevilla).

El llibre, de forma divertida, desmunta molts dels mites que circulen sobre aspectes relacionats amb la salut: el tall de digestió, el fred i els refredats, el catarro que baixa al pit, les coses naturals son bones... i així fins a 30 d’aquestes creences força conegudes i poc fonamentades.

En aquest enllaç trobareu un anunci sobre el llibre i tindreu accés a diferents vídeos del Dr. Fabiani on explica, de forma amena i desenfadada alguns d’aquests mites.

El segon llibre ha tingut més repercussió als mitjans a Catalunya per diferents motius. Un d’ells el seu títol: “Si puede, no vaya al medico”. Un títol així en un llibre escrit per un metge, si més no, crida l’atenció. Si a més el metge que l’escriu ha estat el cap del Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar de Barcelona, i és catedràtic de cirurgia de la Universitat Autònoma de Barcelona, cal suposar que es tracta d’una veu prou autoritzada.

El doctor Antoni Sitges ha col·laborat amb El Periódico amb relativa freqüència, i coincidint amb la seva col·laboració nº 100 va escriure, al setembre de 2016, un article que portava aquest mateix títol.

El llibre, en aquest cas amb format seriós però accessible, ens va desgranant diferents temes al voltant de la medicalització de la vida, la societat hipocondríaca, els excessos de la medicina, els interessos que es mouen en el mercat de la salut. No es un llibre per desmitificar creences sinó per canviar esquemes.

Per tenir una idea més amplia de que va el llibre us podeu mirar l’entrevista que li varen fer al Dr. Sitges a TV3.

Al final la idea prínceps del llibre es podria resumir en 2 frases: com més sana està una persona més probabilitats te de que el contacte amb el sistema sanitari li produeixi un mal. Per contra, com més malalta està una persona, més probabilitats te d’obtenir un benefici del sistema sanitari.

Si voleu un llibre fàcil i divertit (i també útil, per descomptat) val la pena llegir-se el llibre del Dr. Fabiani. Si voleu alguna cosa més potent i més profunda, que en moltes coses resultarà sorprenent i una mica “molesta”, opteu pel llibre del Dr. Sitges. Si teniu dubtes, la solució és molt senzilla, us heu de llegir tots dos.

LA PASTILLA DE LA PRESSIÓ PER LA NIT

En general els medicaments no saben quina hora és. Quan s’han de prendre cada 12 hores els prenem a les 9 i a les 21, més o menys; quan se prendre cada 8 hores ho fem a les 8, a les 16 i a les 24 h; i quan s’han de prendre 1 vegada al dia tenim la tendència a prendre-ho al matí.

Evidentment hi ha sempre excepcions com pot ser les pastilles de dormir, que per motius evidents les prenem a la nit, o d’altres com les pastilles pel colesterol que sabem que funcionen millor quan es prenen al vespre.

Però sabem que el nostre cos no està igual durant tot el dia. Hi ha canvis físics, mentals, de conducta... segons el moment en que estem del dia. Aquest canvis s’anomenen ritmes circadians, es produeixen de forma natural i estan molt relacionats amb la llum i la foscor del ambient, amb el dia i la nit. Son ritmes que tenen un cicle de unes 24 hores i que influeixen en els cicles de son-vigília, en la secreció hormonal del cos, en els hàbits alimentaris i la digestió, en la temperatura corporal, i en altres aspectes importants del cos.

Atenent a aquests canvis que realitza el cos durant el dia, es pot pensar que alguns medicaments podrien ser més efectius en funció de l’hora en que fossin administrats i amb aquesta idea s’han anat fent estudis sobre diversos aspectes de l’hora d’administració dels fàrmacs. D’això se’n diu cronoteràpia.

La pressió arterial és un dels paràmetres del nostre organisme que obeeix a un ritme circadià. La pressió arterial és, en general, més alta al matí que al vespre tot i que hi ha persones en les quals gairebé no s’observa diferència. Les persones que no varien gens la pressió arterial entre matí i vespre, se sap que tenen un risc més alt de complicacions de la hipertensió.

Amb motiu d’aquesta variació de la pressió segons hora del dia, fa ja temps que s’han anat fent diferents estudis de cronoteràpia per veure si hi havia alguna hora del dia en que l’administració dels fàrmacs per baixar la pressió fora més eficaç. Els estudis apuntaven a que si s’administraven per la nit s’aconseguia un millor control de les xifres tensionals, tot i que no estava definida la importància clínica que això podia tenir. De fet, majoritàriament es seguia recomanant prendre el tractament al matí.

A finals d’octubre s’han publicat els resultats d’un estudi fet a Galicia que ens fa replantejar-nos aquesta pràctica. L’estudi, publicat a la revista European Heart Journal, posa de manifest no només la major eficàcia per baixar la pressió quan l’administració dels medicaments és abans d’anar a dormir que si s’administra pel matí, sinó que també demostra una disminució important, gairebé a la meitat, de les complicacions de la hipertensió: infarts de miocardi, ictus, insuficiència cardíaca i morts per aquests motius.

L’efecte és tan notable que hem de començar a anar canviant l’hora de l’administració dels antihipertensius i començar tot d’una a prendre’ls per la nit. Això no farà que dormim millor, però si molt més segurs.

CÓRRER ÉS DE COVARDS

Aquesta és una frase que va popularitzar Carles Rexach, extrem dret del Barça dels anys 70-80 el qual tenia fama d’acoquinar-se davant les entrades dures dels defenses contraris, i de córrer en el camp el mínim imprescindible.

Johan Cruyff, el mític jugador i entrenador del Barça, va compartir unes temporades com a jugador amb Rexach, i desprès el va tenir com a segon entrenador amb ell. En part compartia aquesta filosofia del “córrer és de covards” tot dient que havia de córrer la pilota, no els jugadors.

Potser tot això és així, però el cert és que des de una visió purament biològica diuen que les persones estem preparades per córrer, per fugir. Davant d’un estímul que ens pot semblar perillós: un ensurt, un risc d’agressió, una situació d’inseguretat... experimentem un sentiment de por i el cor batega més ràpid, la pressió arterial augmenta i el número de respiracions per minut s’incrementen. Tot això per proporcionar al cos les condicions idònies per sortir corrent, per escapar, per sobreviure. Córrer, en aquests casos vol dir sobreviure

Des de fa temps, coneixem els beneficis de l’activitat física sobre l’organisme. Un estudi publicat on line el passat dilluns, 4 denovembre, en el British Journal of Sports Medicine ens aporta dades importants sobre això.

En el estudi es van revisar totes les publicacions prèvies que havien analitzat els resultats d’aquesta activitat i que implicaven a més de 230.000 persones que havien estat seguides durant un mínim de 5,5 anys i un màxim de 37 anys.

Els resultats posaven clarament de manifest una disminució de les taxes de mortalitat generals, i específiques per malaltia vascular i càncer, en les persones que declaren que surten a córrer com activitat física. La reducció observada és d’un 30% aproximadament.

Però, curiosament, no sembla que l’efecte positiu depengui molt de la dosi. L’estudi demostra aquests beneficis a partir d’uns 50 minuts per setmana, i no sembla que augmentar molt la quantitat de l’exercici serveixi per aconseguir millores en aquests resultats.

Sembla doncs que des del punt de vista d’inversió en salut, es podria recomanar a gairebé tothom córrer 1 horeta a la setmana com activitat preventiva de problemes cardiovasculars i càncer.

Però hi ha molta gent que surt a caminar, això pot tenir els mateixos beneficis? Doncs, tot i que no podem afirmar-ho amb contundència, podem creure que sí, sempre que el que fem sigui caminar ràpid, prou ràpid com per suar i cansar-se una mica, que vol dir que posarem el nostre cor més accelerat, la nostre pressió una mica més elevada i la nostra respiració més ràpida. Si tenim per costum caminar una estona cada dia, val la pena que en algun dels moments de la caminada fem uns 10 o 15 minuts d’acceleració per poder assolir aquests resultats.

Potser córrer no és de covards, és una acció per fugir dels perills per tal de sobreviure, però també és una activitat de supervivència sense necessitat de fugir de res.

VEGETARIANS, PEIXETARIANS I CARNÍVORS

Les dietes vegetarianes i veganes s’han fet cada cop més populars en els darrers anys, en part per la percepció de que aporten beneficis per a la salut, però també com a conseqüència de les preocupacions pel medi ambient i el benestar animal.

Un article publicat a primers de mes al British Medical Journal (BMJ) ha fet un seguiment de gairebe 50.000 persones durant 18 anys per veure com influeix el tipus de dieta en la malaltia vascular, en concret en la malaltia isquèmica del cor (infarts, angina de pit...) i en el ictus.

Divideixen a la gent en 3 tipus: vegetarians (incloent-hi els vegans), peixetarians (no havia sentit mai aquesta paraula; mengen peix però no carn) i els que mengen carn.

Els resultats de l’estudi mostren que els vegetarians i peixetarians tenen menys incidència de malaltia isquèmica del cor (això no sorprèn massa perquè ja hi teníem dades prèvies), però en relació als ictus, el pateixen amb més freqüència els vegetarians que els altres dos grups.

Treure conclusions importants d’aquesta mena d’estudis (observació de persones durant llargs períodes de temps) és sempre molt complicat perquè hi ha elements que intervenen que poden influir en els resultats. Per exemple, en aquest cas el grup de menjadors de carn era 10 anys més gran de mitjana que els altres, hi havia més fumadors (12% vs 10%), i menys gent que feia activitat física rellevant (31 vs 40%). Totes aquestes dades, i d’altres que podem desconèixer perquè no s’avaluen en l’estudi, formen part de la vida diària dels participants i poden influir, amb independència de la dieta, en el resultat final de l’estudi.

No comento aquí aquest estudi per parlar de quina és la “millor” dieta. Perquè d’entrada ens hauríem de posar d’acord en que vol dir “millor dieta”: La més “sana”? La més agradable? La més sostenible? La més “natural”?...

Com dèiem a l’inici l’increment de l’interès per les dietes vegetarianes o veganes te, bàsicament, 2 motivacions. D’una banda es un posicionament ètic i/o filosòfic, especialment en el cas del vegans; d’altra banda per motius de salut, en considerar que eliminar la carn de la dieta te com a conseqüència una disminució del risc de moltes malalties, i és per tant una forma d’alimentació més saludable.

No entraré a valorar la part ètico-filosòfica d’una decisió d’aquesta mena. Cadascú és lliure d’escollir la seva forma de vida i els principis ètics que la regulen. Però si voldria fer esment de la visió “saludable”. Una persona pot fer determinades accions per tal de procurar millorar la seva salut, però quan aquestes accions esdevenen “excessives” cal començar a preocupar-se. Deia Ivan Illich (ho comentàvem en una entrada de fa uns anys) que l’obsessió per la salut perfecta ha esdevingut la malaltia més freqüent en els països desenvolupats. Aquesta obsessió ens pot portar a classificar totes les coses com saludables o perilloses per la salut. I això és un error. Gairebé tot és “saludable” si es consumeix a les dosi adequades.

Una de les diferències evidents entre el ser humà i la resta d’animals és la capacitat de cuinar. Això ens permet, entre d’altres coses, superar  el fet de l’alimentació com a simple eina de supervivència per fer que adquireixi el paper d’element de gaudi, de plaer, de socialització... Reduir aquestes opcions amb l’objectiu de la salut perfecta és limitar aquest paper. El seny, també en l’alimentació, sembla que hauria d’intentar compaginar de manera raonable el rol purament biològic de l’alimentació amb els altres rols esmentats.

Fa unes setmanes el BMJ de Nutrició, Prevenció i Salut, publicava un article sobre els fruits secs on s’observava que les persones que consumeixen més fruits secs tenen menys tendència a engreixar-se i a l’obesitat. Pot semblar sorprenent, inclòs un contrasentit, que un aliment calòric com aquest tingui un cert efecte “preventiu” sobre l’obesitat, però en realitat és una mostra més de que no hi ha aliments intrínsecament perjudicials sinó que tot es redueix a un tema de quantitats, no de qualitats.

Fa uns quants anys semblava que qualsevol cosa que era bona i ens proporcionava cert plaer era pecat, i ara sembla que això ho hem canviat per pensar que les coses bones i que ens donen plaer son insanes. Deixem-nos de romanços i gaudim una mica de la vida!

Val la pena recordar les velles recomanacions saludables que feia el Dr. Letamendi que ja vàrem comentar en una entrada anterior i que, malgrat el pas del temps i els molts canvis dels coneixements mèdics, mantenen plenament la seva vigència:

                                 «Vida honesta y ordenada,

                                   usar de pocos remedios

                                   y poner todos los medios

                                   de no apurarse por nada.

                                   La comida moderada,

                                   ejercicio y diversión,

                                   no tener nunca aprensión,

                                   salir al campo algún rato,

                                   poco encierro, mucho trato

                                   y continua ocupación».

EL TALL DE DIGESTIÓ

Avui La Vanguardia publica un article que du per títol “Dos horas de digestión antes de bañarte: ¿mito o realidad?”. Potser és aquest un dels records d’infantesa més emprenyadors de l’època estiuenca, les dues hores d’espera desprès de menjar per poder-se banyar al mar o a la piscina per evitar un “tall de digestió”. L’article intenta clarificar, sense gaire encert segons el meu punt de vista, que hi ha de cert darrera aquesta tradició popular.

Val a dir que tot i que la norma més general era i és la de les dues hores, hi havia una certa variabilitat. Així en algunes famílies la tradició s’allargava fins a les 3 hores, mentre que altres tenien l’opció de no esperar si es banyaven quan encara tenien el darrer mos a la boca.

Aquesta ancestral tradició està, fins i tot contemplada en el manual “Disfruta del agua y evita los riesgos. Guía para las familias” que el Ministerio de Sanidad te penjat a la seva pàgina web. Sembla que el fet de que l’Autoritat Sanitària contempli aquesta recomanació hauria de ser prova de la seva importància, però res més lluny de la realitat. El Ministerio s’ha sumat a la tradició malgrat que el coneixement científic no avala aquesta recomanació.

Que hi ha cert en això del “tall de digestió”? Doncs hi ha molta llegenda i una mica de cert.

La mica de cert és que un canvi molt sobtat de temperatura pot provocar una pèrdua de consciència. Per exemple, una persona que en un dia molt calorós ha estat exposada al sol durant temps i que es fica de forma sobtada en aigua freda pot patir una reacció vasovagal (alteració de la part del sistema nerviós que controla la freqüència cardíaca, la respiració, la pressió arterial...) que li provoqui un desmai o inclús una arítmia severa, situacions que, estant dins de l’aigua, poden tenir conseqüències molt greus.

Per tant, hem d’entendre que el fet clau que pot generar el “tall de digestió” (que en realitat no te a veure amb la digestió) és el canvi sobtat de temperatura. I quan podríem parlar de canvi sobtat? Doncs no hi ha una definició clara, però podem aproximar algunes idees. Podem parlar de 3 elements: temperatura de l’aigua, temperatura del cos, i velocitat del canvi de temperatura.

En relació a la temperatura de l’aigua no es pot dir res amb absoluta seguretat, però hi ha algun article que s’atreveix a parlar de temperatures de l’aigua per sota dels 18 graus per poder produir aquests problemes. Aquesta és una temperatura bastant allunyada de la que tenim ara a les nostres platges*, encara que en rius o llacs d’alta muntanya podem trobar aquestes temperatures fredes de l’aigua a l’estiu.

En relació a la temperatura del cos cal tenir en compte que hi ha més risc de canvi sobtat quan està el cos massa “calent”: després d’una activitat física intensa, o d’estar exposat al sol durant molt temps. Encara que no és exactament el mateix, també podem comentar en aquest punt el fet de que la situació del cos variarà també si hem tingut un menjar mot abundant i pesat o s’hi ha estat un dinar frugal.

En relació a la velocitat del canvi de temperatura, no serà el mateix si fem una entrada sobtada a l’aigua o anem poc a poc aclimatant el cos.

Així doncs, combinant aquests 3 paràmetres podem decidir el que hem de fer. Per exemple: hem fet un dinar suau, no estem acalorats, l’aigua del mar està a 27º... ens podem banyar tranquil·lament; en la mateixa situació però l’aigua del riu està freda, podem esperar una mica desprès de dinar i/o entrar de forma pausada deixant temps a aclimatar-se; hem menjat fort i exposats al sol (estem “calents” per dins i per fora)... esperem una bona estona, sortim del sol i entrem de forma progressiva.

Per concloure, la regla de les dues hores no és raonable perquè no te en compte cap dels 3 factors implicats, només la digestió. El seny, considerant els tres factors que poden influir és la regla que cal aplicar.

LA SEGONA OPINIÓ

La pràctica mèdica, com ja hem comentat més d’una vegada, es mou sovint en un marc d’incertesa. Incertesa en quant a que hi ha dos o mes possibles coses a fer i cal decidir entre una o l’altre, però també incertesa en quant a no podem/saber fer més i la persona queda amb un problema de salut o uns símptomes als quals no podem donar solució. De vegades aquests símptomes no son més que les conseqüències normals del pas dels anys, però quan no podem adaptar-nos a aquesta realitat el diagnòstic de la persona seria de trastorn per falta d’adaptació a l’envelliment normal”.

Aquest és un diagnòstic que no existeix en les classificacions diagnòstiques formals, però que el trobem de forma relativament habitual a la consulta. Podem arribar a pensar que la medicina ens pot lliurar de qualsevol patiment, però en realitat hi ha molèsties discretes, dolors lleugers, o limitacions físiques a les quals ens hem d’adaptar enlloc de voler eliminar-les.

De quant en quant tinc a la consulta algun cas d’aquests en el que la persona, no trobant la solució a la meva consulta o a la consulta de l’especialista de l’hospital, ha buscat la solució als seus malestars en alguna consulta privada. De vegades, quan m’ho expliquen, mig es disculpen amb mi per la creença de que això pot significar que és una falta de confiança amb el que podíem haver fet fins ara.

Aquest fet de buscar l’opinió d’un altre professional, una segona opinió, és perfectament comprensible i totalment acceptable, i ningú s’ha de justificar per voler demanar-la. De fet, en el sistema sanitari públic és una figura que està tipificada per a determinats casos i que es pot demanar de manera formal.

Jo, personalment, no tinc cap problema (més aviat al contrari), si un pacient meu vol demanar una segona opinió perquè entenc que sempre surto guanyant. Si el metge que emet la segona opinió diu el mateix que jo, reforça encara més la confiança del pacient, i si el segon opinador diu una cosa diferent és possible que jo pugui aprendre alguna cosa que no sabia, i per tant també jo hi surto guanyant.

El problema es pot presentar quant el metge que emet la segona opinió proposa coses que a mi no em semblen la millor opció pel pacient. Això no és inusual tenint en compte que la medicina no és una ciència exacta i les propostes dels professionals davant d’un mateix pacient poden ser dispars. Que cal fer en aquests casos? Doncs és molt senzill, explicar els nostres arguments al pacient i deixar que ell triï l’opció que vulgui, i acceptar l’opció que decideix el pacient.

Hi ha una excepció a aquesta forma d’actuar que son els casos en que considerem que la proposta que li han fet al pacient, pot ser perjudicial per a ell. En aquests casos també cal explicar-li de forma adequada al pacient, però si ell, tot i això vol seguir aquestes recomanacions (una determinada prova, o un tractament) nosaltres hem de respectar la decisió del pacient però no podrem assumir demanar aquesta prova o receptar aquest tractament.

El “primum non nocere” que va dir Hipòcrates (El primer és no fer mal) ens obliga sempre en el desenvolupament de la nostra activitat professional.

UNA “INTRUSA” A LA CONSULTA

La majoria de les persones que venen als consultoris de Masllorenç i Rodonyà ja estan acostumats a trobar-hi, sovint, una persona més. Una “intrusa” (la majoria dels nous especialistes en Medicina de Família son dones) o un “intrús” que m’acompanyen durant les visites.

Es tracta d’especialistes en formació, el que s’anomenen metges interns residents o MIR, per les seves sigles.

Des de fa ja molts anys, per normativa comuna a tota Europa, qualsevol persona que acaba la carrera de Medicina (6 anys), necessita fer una especialitat per poder treballar en el Sistema Nacional de Salut. Abans d’aquesta normativa, en acabar la carrera ja es podia treballar com a metge general, però actualment (obligatori des de l’any 1990 si no recordo malament) és necessari tenir alguna especialitat. En el cas concret de voler treballar en l’Atenció Primària, es requereix l’especialitat de Medicina de Família.

Quina formació te un metge de família? Doncs l’especialitat es desenvolupa en un període de 4 anys, dels quals poc més de la meitat es desenvolupen a l’hospital fent rotacions per les diferents especialitats per poder conèixer les coses més rellevants de cada una d’elles, sigui cardiologia, traumatologia, dermatologia o psiquiatria. Abans d’anar a l’hospital anirà uns mesos al CAP que li correspongui on tindrà assignat un tutor (especialment acreditat per a fer aquesta activitat) que serà el que supervisarà la seva formació durant tota l’especialitat. El darrer any el passarà de nou al CAP per tal d’acabar d’afinat les habilitats per poder responsabilitzar-se posteriorment d’una consulta.

Quan els residents venen a estar 1, 2 o 3 mesos en els consultoris dels nostres pobles, ho fan perquè una de les rotacions que tenen incloses en el programa formatiu és la rotació rural, per conèixer les característiques especials de la pràctica de la medicina en aquest entorn.

Algunes vegades, molt poques que jo conegui, algú s’ha sentit molest per la presència d’una altra persona a la consulta i, de fet, en alguna ocasió m’han demanat si podíem fer l’entrevista sense la presència de ningú més. En aquests casos cap problema. El pacient te el dret, si considera que requereix un determinat nivell d’intimitat, de demanar-ho i així ho fem.

Hom pot pensar que la presència d’un resident pot ser una nosa pel desenvolupament de la consulta, i de fet hi ha metges que no admeten tenir residents amb ells, però el cert és que aporten un valor sobreafegit: ens poden aportar una visió diferent davant de un cas concret, oferir-nos coneixement de algunes coses que nosaltres potser teníem menys recents, obligar-nos amb les seves preguntes a reflexionar sobre alguna cosa a la qual potser li havíem parat poca atenció... pels metges als que ens agrada la docència ens aporten un estímul per estar sempre més i millor formats en la nostra activitat quotidiana.

I que els hi podem aportar nosaltres? Doncs jo entenc que la meva aportació fonamental ha de ser en dos vessants: d’una banda ajudar-los a entendre la part “artística” de la medicina i d’altra banda contagiar la curiositat per sempre. M’explico.

La medicina te una part científica, molt important, però no està exempta d’una part “artística”, també molt important, i que s’ha anat desenvolupant amb els anys d’experiència: cóm gestionar la incertesa?, cosa tan freqüent en la pràctica mèdica, cóm donar males notícies? o en general, com comunicar amb la gent?, cóm evitar ser esclau dels números?, i cóm aplicar la medicina antiheroica?. Coses que no s’expliquen a les facultats, però que son necessàries en el dia a dia.

L’altre objectiu, com he dit, és contagiar la curiositat per sempre. El metge resident, com especialista en formació, està en un moment en que la curiositat és màxima perquè ha d'absorbir en 4 anys la majoria dels coneixements i habilitats necessaris per a la seva pràctica clínica. Però el coneixement mèdic canvia a un ritme vertiginós, i en 10 anys, la meitat del que havies après potser ja ha canviat. 

Per això és important que el metge resident s’adoni de que sempre ha de seguir sent un “especialista en formació”, perquè sempre ha d’estar encuriosit per actualitzar i augmentar els coneixements, i això és un element que fa créixer la motivació per la feina. I de fet, la presència de residents a la meva consulta, m’ajuda a mantenir viva aquesta curiositat.

Per tant, tenir una “intrusa” en la consulta pot representar, ocasionalment, alguna incomoditat, però sense cap mena de dubte, els beneficis superen amb escreix aquests possibles efectes secundaris.