MEDICALITZACIÓ DE LA VIDA

Gairebé 2 mesos sense fer una nova entrada en el bloc... ja tocava.

El cert és que he estat una mica embolicat en altres coses. Una d'elles, en concret, va ser una xerrada que em varen convidar a fer en una Jornada de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica i la Societat Catalana de Gestió Sanitària, el passat 27 de juny.

El títol de la Jornada era "El valor del medicament en la pràctica clínica, ni massa, ni massa poc”, i el tema que em varen encomanar era la medicalització de la vida.

Si fem un cop d'ull al conjunt de les entrades d'aquest bloc es fàcil veure que d'una o altre manera moltes d'elles fan referència a aquest problema: la medicalització de la vida, els excessos de la medicina, l'obsessió per la salut, la dependència del sistema sanitari.

Vaig acabar la carrera de medicina l'any 80, amb 22 anys, i he pogut veure i viure com ha canviat el funcionament i, sobretot, la utilització del sistema sanitari al llarg de 37 anys. Seguint el ritme evolutiu de la societat ens hem tornat més impacients, més preocupats, més depenents del sistema, menys autoresponsables de la pròpia salut, menys tolerants al discomfort...

Pot servir d'exemple la introducció dels diferents aliments en els nadons. Abans eren les iaies qui deien com s'havia de fer, era força més ràpida que actualment, i podia variar en funció del tipus de iaia. Actualment ho fa el pediatra, és molt més lent, cal consultar-li cada mes, i en general segueixen tots unes pautes similars. No hi ha proves fefaents que això hagi augmentat la salut, però si la dependència i la menor responsabilitat dels pares en el procés. Per cert, ja hi ha alguns estudis que posen de manifest que la introducció més tardana d'alguns aliments augmenta les al·lèrgies a aquests aliments.

Es per tot això que moltes vegades, i no sempre amb èxit, intentem evitar des de les consultes coses que no son pròpiament malalties (com per exemple el malestar de la vida diària) o problemes menors que es curen espontàniament amb independència de que fem un o altre tractament (els catarros de vies altes, molts problemes d'ossos o articulacions...).

Doncs be, de tot això vaig parlar una mica en aquesta Jornada que he esmentat i que tot i que dirigida a professionals sanitaris, penso que es perfectament accessible a qualsevol persona que hi pugui estar interessada.

Si voleu, podeu veure la xerrada en aquest enllaç -> Xerrada medicalització de la vida

HIPERTENSIÓ: ACLARINT ALGUNS CONCEPTES (i 2)

Les primeres passes del tractament: hàbits de vida més saludables

Una de les primeres recomanacions que es fan als pacients amb hipertensió és la d’adquirir determinats “hàbits de vida saludables”. Sembla una opció absolutament raonable, però, no poques vegades, darrera de l’eufemisme “hàbits de vida saludable” ens trobem amb algunes restriccions o prohibicions innecessàries que els sanitaris prescriuen alegrement i que poden interferir en la vida diària de les persones. Anem a intentar deixar clar quina és la utilitat real de les recomanacions més habituals que es fan a l’hipertens.

LA SAL

Quan parlem d’hipertensió gairebé tothom pensa en la sal. Un consum elevat de sal està relacionat amb xifres més altes de pressió arterial i, per tant, una disminució del consum de sal disminuirà la pressió arterial i el risc de tenir problemes cardiovasculars. Tant és així que la recomanació sobre la disminució del consum de sal es generalitza a tota la població, tingui o no la pressió arterial alta. Però, està prou justificada aquesta recomanació?

Doncs el cert és que els beneficis d’aquesta recomanació no estan establerts de forma indubtable. Si no està clar del tot pels hipertensos, encara presenta més dubtes quan es vol fer extensiu a la població general. Està clar de forma global que la disminució del consum de sal es relaciona amb una disminució de les xifres de pressió arterial, però l’efecte en cada persona és molt variable, i el consum previ de sal també. Cada pacient pot comprovar quin és el efecte que experimenta en la seva pressió al reduir el consum de sal (cuinar amb poca sal, no posar el saler a la taula, i vigilar els medicaments risc en sal). Si el resultat que obté és important val la pena mantenir-ho, si el resultat és insignificant no cal capficar-se massa en el tema.

EL CAFÈ

El consum de cafè també és un clàssic que es prohibeix, però tampoc podem dir que hi hagi proves de la utilitat de la prohibició. De fet, estudis recents semblen posar de manifest que el consum moderat de cafè (al voltant de 3 cafès al dia) presenta millors resultats en salut.

La cafeïna té un efecte indubtable sobre la pressió arterial i la freqüència cardíaca, però aquest efecte resulta mínim quan el cos està acostumat, es genera una tolerància. Per això potser la recomanació més raonable seria consumir cafè de forma moderada (de 2 a 4 cafès) però sense fer grans oscil·lacions en la dosi que fer cada dia.

Tot i això, aquestes normes generals no són d’aplicació per a tothom. Cada persona ha de provar i comprovar quin és el resultat que experimenta en el seu cos i en la seva pressió i adaptar el consum a la seva pròpia realitat. Com sempre, cal defugir de les xifres màgiques que valen per tothom: 3 cafès, 1,5 litres d’aigua, 8 hores de son, 6 gr de sal..., i individualitzar la recomanació.

EL SOBREPÈS I L’EXERCICI

El sobrepès i l’activitat física tenen un efecte clar sobre la pressió arterial. Però en aquest cas la recomanació no serà tant pel fet del seu efecte sobre la pressió, sinó pel fet del seu efecte sobre la salut general de cada persona. El sobrepès i el sedentarisme, incomoden el dia a dia, i hipotequen el futur. (veure “Mens Sana in CorporeSano” al nº 2 de Fent Salut)

I ara toca prendre pastilles

Segons quines siguin les xifres de pressió arterial serà necessari prendre medicació per baixar-la. Així, si desprès de provar alguns canvis en l’estil de vida veiem que les xifres segueixen essent prou altes iniciarem el tractament En general el proposarem quan les xifres de les màxima siguin superiors a 160 i les de la mínima superiors a 100. Però segons les característiques de cada pacient (si té problemes de cor, diabetis...) es possible que es proposi tractament abans d’arribar a aquestes xifres. Com tot, s’ha de prendre la decisió no només tenint en compte les xifres, sinó les característiques de cada persona.

Excepte quan les xifres siguin molt altes (per damunt de 200/120), no tindrem cap pressa en baixar la pressió i caldrà buscar sempre la dosi mínima del medicament que es efectiva per baixar la pressió fins allà on volem (en general per sota de 140/90). Si la primera dosi del medicament que utilitzem no és suficient, anirem poc a poc augmentant la dosi o afegint un altre medicament.

Què he de fer si les xifres estan altes?

És important saber el que fer segons les xifres de pressió arterial, quan he de córrer i quan no. En general a la persona hipertensa que està en tractament i es mira la pressió arterial a la farmàcia o a casa i la trobem més alta de lo habitual per a aquella persona li podem recomanar el següent:

·        En primer lloc, repòs i repetir la mesura de la pressió desprès de 10 minuts

·        Si la pressió ha tornat a les seves xifres habituals no cal fer res més

·        Si la pressió segueix alta però és inferior a 180/110 no cal variar de moment la medicació, però si es manté elevada en els dies següents cal consultar perquè probablement caldrà ajustar la medicació.

·        Si la pressió està entre 180/110 i 200/120, caldria consultar en les properes 24 h. Si el metge ens ha indicat alguna medicació “de rescat” la podem prendre i comprovar el seu resultat.

·        Si la pressió està per damunt de 200/120 caldrà prendre medicació “de rescat”, i cas de no disminuir les xifres o si el pacient presenta símptomes com mareig, dificultat respiratòria, dolor al pit o mal de cap intens cal acudir a urgències.

En general, els hipertensos que tinguin xifres molt variables haurien de tenir algun tipus de medicament “de rescat” per poder prendre en els casos en que hem especificat.

Les xifres que hem posat són orientatives però, com hem anat dient anteriorment, no hi ha regles exactes que puguin ser aplicables a tothom.

La hipertensió arterial és un problema de salut crònic per això és important que el que el pateix tingui la màxima autonomia per a saber com comportar-se en cada moment. Disposar d’un aparell per prendre’s la pressió i saber que ha de fer en funció dels resultats, son claus per millorar l’autonomia de cada persona en el maneig de la seva pressió.

HIPERTENSIÓ: ACLARINT ALGUNS CONCEPTES

La sang no circula per les artèries d’una forma continua sinó a batzegades, doncs la bomba que la impulsa, el cor, funciona per batecs. Per això la pressió arterial no és mantinguda i tenim una pressió més alta que anomenem “màxima” i una altra que anomenem “mínima”. Quan el cor batega expulsa tot d’una cap a les artèries la sang que conté en el seu interior. Aquest moment en que les artèries reben un nou volum de sang és el moment en que la pressió és la màxima. Tècnicament es denomina pressió arterial sistòlica perquè es produeix com a conseqüència del batec del cor, o sístole.

Seguidament la sang, gràcies a aquesta pressió, és distribueix de forma ràpida pels vasos més petits, la pressió de la sang va baixant fins arriba un moment en que es produeix la mínima, just abans de que es produeixi el següent batec que la fa tornar a pujar. Tècnicament parlem de pressió arterial diastòlica perquè es produeix en el moment en que el cor no està bategant sinó omplint-se, és el moment de la diàstole.

El bon funcionament d’això depèn, en bona part, de l’elasticitat de les artèries que fa que puguin adaptar-se a aquestes variacions sobtades de contingut. Amb l’edat, de manera progressiva, les artèries van perdent aquesta elasticitat, i és per això que les xifres de pressió arterial acostumen a augmentar conforme ens fem grans i per això, entre altres coses, la hipertensió és més freqüent en edats més avançades.

Les consultes per tenir la pressió arterial elevada són freqüents, i de vegades amb un cert nivell d’angoixa o por si creiem que les xifres són molt altes i que estan amenaçant de forma imminent la nostra salut. Però en realitat això de l’amenaça imminent passa molt poques vegades. Anem a intentar a continuació aclarir algunes coses.

Quines són les xifres de tensió arterial normals?

Es considera que una persona és hipertensa quan presenta de manera continuada xifres de pressió arterial sistòlica de 140 o més, o xifres de pressió arterial diastòlica de 90 o més. El de fet de fixar com a valors d’hipertensió aquestes xifres no és perquè en el moment en que es produeixen impliquen un risc per a la salut, sinó que és per acord entre experts atès que cal fixar una xifra concreta. És evident que el fet de tenir una pressió màxima o sistòlica de 138 o de 142, des del punt de vista de la salut no representa una diferència rellevant, però a efectes pràctics a un li posarem “l’etiqueta” d’hipertens, i a l’altre no li posarem. A títol d’exemple seria com el que va per l’autopista a 119 o el que va a 121. A efectes de risc pel trànsit és el mateix, però a efectes de multa, a un li poden posar i a l’altre no.

De la mateixa manera, el fet de tractar la hipertensió amb medicaments és molt beneficiós quan la persona té unes xifres de pressió molt altes, però no ho és tant quan les xifres no son massa tan altes, i pràcticament no serveix en les persones que tenen una hipertensió lleugera, que es defineix per xifres de pressió sistòlica entre 140 i 160, i de diastòlica entre 90 i 100.

Tot i això, no cal embogir amb les xifres, doncs el que realment cal tractar és el risc que aquelles xifres impliquen per a cada persona. Així, es possible que es recomani tractament a una persona que té una pressió de 144 però té, a més a més, diabetis i problemes del cor, i que no es recomani a algú amb xifres de 156 però que no té cap altre problema de salut. És a dir, cal tractar a les persones, no a les xifres.

Què vol dir tenir la tensió arterial descompensada?

Doncs malgrat que és una creença molt estesa (es diu que la mínima ha de ser la meitat més 1 de la màxima), no vol dir res. No existeix la pressió arterial descompensada, ni tan sols està clar qui ho va inventar. És tan normal una xifra de 120/85 com una de 130/60. Valorem de forma independent la màxima i la mínima, però sense establir cap relació de proporcionalitat entre elles.

Si soc hipertens, vol dir que estic malalt?

Doncs no!!! La hipertensió no és una malaltia, és un factor de risc de tenir algunes malalties (problemes de cor, ictus...) si es manté de forma elevada a llarg termini. De la mateixa manera que unes canonades que treballin a una pressió molt més alta de la que estan preparades per suportar es faran malbé de forma més ràpida, passa el mateix amb les nostres artèries. Si han de suportar molt de temps pressions més altes del compte s’espatllaran abans d’hora.

És convenient que em compri un aparell per mirar-me la pressió?

Si soc hipertens m’he de comprar un aparell per mirar-me la pressió jo mateix. En primer lloc perquè em dona una autonomia quant al seguiment de les xifres (no he de dependre d’anar al consultori), en segon lloc perquè els aparells actuals són de maneig molt simple i no requereixen la col·laboració de ningú, i en tercer lloc perquè, en general, la pressió arterial quan es mira al consultori és més alta que quan es mira a casa, inclús és una mica més alta quan la mira el metge que quan la mira l’infermer. Aquest fet s’anomena hipertensió de bata blanca i hi ha casos en que és molt exagerat. És per tot això, i pel preu molt assequible i alta fiabilitat que tenen els aparells, que avui dia a qualsevol persona que tingui la pressió alta se li ha de recomanar que en compri un, i sigui el primer responsable del seu seguiment.

En la propera entrada comentarem alguns aspectes de les mesures dietètiques, el tractament, que fer quan estic més alt...

El PSA? SI NOMÉS ÉS UNA ANÀLISI…

"Bon dia, doctor, venia per això de mirar-me la pròstata”. Aquesta pot ser la frase estàndard d’un pacient home de més de 50 anys que acudeix a la consulta sovint induït per algun familiar o amic. Li preguntem sobre els possibles símptomes i ens trobem amb un home que no té cap simptomatologia i que acudeix bàsicament per la prevenció del càncer de pròstata. L’expectativa, sovint resignada, del pacient en aquest moment és que li practiquem sense dilació un tacte rectal i li demanem una anàlisi anomenada PSA.

Cal fixar-se en la cara de sorpresa, agraïda, del pacient quan li diem que el tacte rectal no l’utilitzem per estudiar la pròstata en un pacient sense símptomes, i que la prova del PSA no està clar que tingui més benefici que risc. Atesa la incertesa que hi ha sobre això, li lliurem un document informatiu (instrument d’ajuda a la decisió) perquè disposi de la informació adequada i decideixi ell si vol o no vol fer-se l’anàlisi.

Però… com pot ser que una activitat preventiva diguin que potser no té benefici? Difícil resposta. Anar “en contra”, aparentment, del “millor prevenir que curar” és complicat, per una part perquè és anar a contracorrent, però sobretot, perquè és molt difícil d’explicar… i de comprendre. Intentarem fer-ho en aquestes poques línies. El plantejament del diagnòstic precoç del càncer de pròstata (de fet, del càncer en general) es fonamenta en la idea que qualsevol càncer que trobem, com abans sigui millor, ja que tenim més possibilitats d’aplicar un tractament curatiu. Però la medicina no és una ciència exacta, les malalties no tenen un comportament que sempre es pugui predir, i és per això que aquesta idea de la prevenció que resulta tan senzilla i clara ensopega, en la pràctica, amb alguns aspectes que condicionen totalment la seva aplicabilitat.

El càncer de pròstata està present en molts homes. Molts més dels que ens pensem. Així, sabem que més del 40% dels homes entre els 40-49 anys, i més del 70% en homes de 70 a 79 anys tenen un càncer de pròstata. Però la majoria d’aquests càncers mai es desenvoluparan i gran part d’aquests homes moriran de qualsevol altra cosa sense que el seu càncer s’hagi desenvolupat mai. De fet al nostre país s’estima que de 40 homes que moren, 39 ho fan per altres causes.

Per diagnosticar el càncer de pròstata s’utilitza una prova que s’anomena PSA. El PSA es determina mitjançant una simple anàlisi de sang. El resultat del PSA no és un SÍ o NO, és una xifra determinada, i per acord d’experts es decideix que a partir d’un determinat nivell es considera elevat (sospitós de càncer) i per sota d’aquest nivell la xifra es considera normal. Però en la pràctica hi ha molts homes que tenen un PSA alterat i no tenen càncer i molts que tenen un PSA normal i sí que tenen un càncer. Hi ha un bon enrenou. Per això, Richard Ablin, el descobridor del PSA, en una entrevista publicada al New York Times el 2010 deia que el PSA era un desastre de salut pública.

Així doncs, què passa quan apliquem la prova? Doncs que trobem sovint un PSA elevat (sospitós) en homes que no tenen càncer (és el que s’anomena un fals positiu). I què passa amb aquests homes? Se’ls hi realitza una biòpsia de pròstata que sortirà negativa, atès que són falsos positius, però no hi ha manera de saber si estem davant d’un pacient que no té càncer o és que en els diferents punts de la pròstata on s’ha fet la biòpsia a l’atzar, no l’hem pogut localitzar. Ja tenim un greu problema d’incertesa i angoixa… que no sabem quan s’acabarà.

“Però els que tenen un PSA normal almenys estaran tranquils”, podem pensar. Doncs tot el tranquils que puguin estar sabent que en més d’un 10% dels homes de més de 50 anys que tenen un PSA normal hi trobaríem un càncer de pròstata si féssim una biòpsia.

Per tant, moltes persones no desenvoluparan mai el càncer, però si el busquem, el trobarem en molts casos i no sabem distingir bé els que es desenvoluparan d’aquella majoria que mai donaran problemes. Conclusió, els tractarem a tots i tots rebran els efectes secundaris dels tractaments (incontinència urinària i impotència sexual). En realitat haurem “curat” a molts homes d’una malaltia que mai haurien tingut.

"Però almenys haurem salvat als que sí que desenvoluparien un càncer”. Bé, doncs actualment, ni tan sols això està clar. Els estudis posen en dubte que el fet d’anticipar el diagnòstic millori de manera clara els resultats. Pot resultar sorprenent, però això és el que conclouen la majoria dels estudis que s’han fet. En el fons, quan ens decidim a fer-nos el PSA estem fent com a la pel·lícula “Salvar al soldado Ryan“, ens embarquem en un escamot que ha de córrer un gran risc (els efectes secundaris de “curar” una malaltia que mai tindran) per mirar de salvar una vida. Però el cert és que no sabem si som nosaltres el Ryan, i ni tan sols està clar que el Ryan es pugui salvar.

Això doncs, la decisió de fer-se o no un PSA és molt important. Hi ha qui pensa que és “només una anàlisi”, però el cert és que una vegada hem decidit fer-lo ens fiquem en una roda de conseqüències imprevisibles. Si no volem entrar en la roda, ho hem de decidir abans de fer l’anàlisi, després ja no hi som a temps.

P.D.: Per ajudar a prendre aquesta decisió s’han desenvolupat instruments informatius específics. El lector interessat en pot trobar en la pàgina web 3clics. 

(Nota: aquesta entrada va ser publicada al Diari de la Sanitat el 29 de juliol de 2016)

CONSELLS PER A UNA VIDA SALUDABLE? COMPTE!

La setmana passada la revista InternationalJournal of Epidemiology presentava un estudi en el que es revisaven tots els estudis publicats sobre relació entre el consum de fruita i vegetals i el patiment de malalties del cor, ictus, càncers... Diferents diaris d’àmbit general es varen fer ressò dels seus resultats. Venia a dir que el consum de 800 gr o més de fruita i verdura al dia estava associat a una reducció d’aquests problemes de salut. Tot i que qualsevol nivell de consum ja s’associava a certa millora, els autors trobaven la xifra de 800 gr o més com el punt de major benefici.

De fa molts anys, es parla de les bondats de la dieta mediterrània i sabem que una de les seves característiques és el consum de fruites i verdures. Però els medis es fan ressò d’aquest estudi perquè parla de xifres de consum més altes que l’habitual i ens anem quedant amb la idea de que si no prenem aquesta quantitat això ja no serveix. Aquesta creença és un error, un element més d’allò que en una entrada d’aquest bloc que es publicava al novembre anomenàvem la “tirania dels números”.

Quantes hores hem de dormir? Quants litres d’aigua hem de beure? Quants kilòmetres hem de caminar? Quants hidrats de carboni hem de menjar? Quant hem de pesar?... anem sempre buscant el número màgic, la resposta exacta. Però no existeix.

Es raonable que a un model de cotxe d’una marca determinada se li hagi de fer la revisió als 10.000 km. Tots els cotxes d’un determinat model són iguals, estan fets amb peces iguals i requereixen el mateix manteniment. Però no passa el mateix amb les persones que pesen diferent, pensen diferent, viuen diferent, i no tenen totes les peces iguals. Per això, voler “uniformar” el que s’ha de fer, donar consells molt precisos i iguals per a tothom, és una aberració. Fascinant i “aparentment” pràctica, però una aberració. En certa forma els professionals sanitaris, el conjunt del sistema sanitari, va traient als ciutadans “el dret a decidir per sí mateixos sobre allò que els hi correspon: la salut, el cos, la forma de viure la malaltia o d’entendre en que consisteix la salut”. Això és el que es denomina “Expropiacióde la salut”, que és el títol d’un llibre de Juan Gérvas i Mercedes Pérez, dirigit tan a professionals com a púbic en general, que aborda de forma específica aquest concepte comentant diversos casos clínics.

Un concepte molt difós és el que s’anomena “hàbits de vida saludable” que son, en teoria, un conjunt de consells i recomanacions per viure més temps i millor. Però al darrere de totes aquestes recomanacions no sempre hi ha proves de la seva veritable utilitat. Ja sabem que fa uns anys la margarina era molt bona i la mantega dolenta, però ja no és així; que el peix blau era dolent perquè tenia molt greix i ara és bo perquè te greix del bo, que el cafè s’havia de prohibir als hipertensos i cardiopates, però ara sabem que 3 o 4 tasses al dia poden ser una dosi “saludable”...

N’hi ha un munt d’aquestes. De fet, la setmana passada sortien les noves recomanacions pel tractament de la gota de l’Acadèmia de Metges Americana i ens deien que no hi ha proves de la utilitat de la dieta específica en aquest pacients. Tant de temps prohibint les carns vermelles i el marisc...

En realitat, els “consells saludables” son sovint un eufemisme de les restriccions i prohibicions fetes sense solta ni volta. Fugim de les recomanacions numèriques, no fem cas dels consells molt concrets i que serveixen per a tothom.

Si parlem del Dr. Letamendi, la majoria de barcelonins pensaran en la plaça de Barcelona on hi ha la delegació d’Hisenda. Però la importància d’aquest metge català no rau en aquesta circumstància, sinó, entre moltes altres coses, en uns consells saludables que va fer en forma de vers en la segona meitat del segle XIX, i que encara es pot dir que mantenen la seva vigència:

                                   «Vida honesta y ordenada,

                                   usar de pocos remedios

                                   y poner todos los medios

                                   de no apurarse por nada.

                                   La comida moderada,

                                   ejercicio y diversión,

                                   no tener nunca aprensión,

                                   salir al campo algún rato,

                                   poco encierro, mucho trato

                                   y continua ocupación».

RISCOS I BENEFICIS DE LES ACTUACIONS SANITÀRIES

“Totes les intervencions mèdiques, sigui un tractament, un cribratge o un altre tipus de prova, comporten beneficis i riscs. Les decisions sobre si fer o no una determinada intervenció depenen, en bona mesura, de la percepció dels seus beneficis i riscs”. Així comença l’article “il·lusions terapèutiques” que publicava la passada setmana Gonzalo Cansino (periodista i metge) al Diari de la Sanitat.

L’article en qüestió fa referència a un treball publicat a la prestigiosa revista JAMA Internal Medicine que revisa tots els estudis publicats sobre com valoren els metges els riscos i beneficis de diferents actuacions sanitàries. La revisió inclou més de 13.000 metges. Els resultats deixen palès que els professionals sobreestimem, en general, els beneficis de les nostres actuacions i infraestimem els riscos.

Els mateixos autors d’aquest article, n’havien publicat un altre a la mateixa revista, fa 2 anys, que revisava les expectatives dels pacients en relació a possibles beneficis i possibles riscos de diferents actuacions sanitàries. El resultat, com no podia ser d’altra manera, posava de manifest que amb molta freqüència els pacients sobreestimen els beneficis i infravaloren els riscos.

En l’article sobre la perspectiva dels pacients els autors deien a la seva conclusió que els metges haurien de parlar amb els seus pacients dels beneficis i riscos de les diferents accions per tal que el pacient pogués tenir una percepció més acurada. Però si ara sabem que també som els metges els que sobrevalorem benefici i infravalorem risc.

Posem un exemple. Tots sabem que en els pacients que han tingut un infart de miocardi l’aspirina és molt important per prevenir un nou infart, però podem quantificar aquest risc? Doncs sí, de cada 77 pacients que tractem a un d’ells l’hi evitarem un nou infart mentre que els altres 76 no obtindran cap benefici, i per cert, a 1 de cada 400 li provocarem una hemorràgia digestiva greu que requerirà ingrés a l’hospital i transfusió de sang.

Segurament ens poden haver sorprès aquestes xifres, però són les xifres reals. En la majoria de tractaments preventius, són molts més els tractats que no obtenen benefici que els que sí l’obtenen. Per això és important disposar d’una informació numèrica adequada que ens permeti entendre millor el que hem de fer.

Per aquest motiu cada vegada es disposa amb més freqüència d’uns instruments d’ajuda a la decisió, que són documents que contenen informació adequada, amb dades precises (quan les tenim) que ens faciliten la decisió evitant sobrevalorar benefici i infravalorar risc. Un exemple pot ser aquest instrument d’ajuda a la decisió de si fer-se o no fer-se un PSA.

Així doncs, sovint per part dels pacients es té una percepció esbiaixada del sistema sanitari i de les seves actuacions que de vegades sembla com si fos de “risc zero”, però sabem ben be que no és així. No és estrany escoltar frases del tipus: “Home, mal no farà...”, “No és problema perquè és un producte homeopàtic...”, “Es tracta d’un remei natural...”. Aquesta visió és errònia. Si és del tot inactiu no cal prendre-ho, si pensem que pot tenir alguna acció positiva no tinguem dubte que també té efectes secundaris.

LA CIRURGIA I L’EFECTE PLACEBO

Llegeixo en el bloc d’un company d’especialitat, Jordi Varela, la ressenya del llibre d’un cirurgià australià, Ian Harris, “Cirurgia, l’últim placebo”.

El concepte del placebo és ben conegut. Es tracta de l’efecte positiu que presenten alguns pacients sobre els seus símptomes quan se’ls hi administra una substància farmacològicament inert però que ells creuen que és un medicament. És un efecte psicològic de suggestió que permet aquesta millora, com pot ser la llentia emprada com pastilla per dormir que comentàvem en l’anterior entrada.

La idea del placebo la tenim sempre associada a un medicament, però pensar en una intervenció quirúrgica com un placebo... en realitat estem parlant de sotmetre’s al risc de passar pel quiròfan per fer-se una operació innecessària que, tot i això, potser millorarà els símptomes del pacient. Sembla tot plegat estrany.

Però potser no serà tan sorprenent si repassem una mica algunes coses que ens explica la història recent de la medicina. Sense anar més lluny, les intervencions d’angines o carnots eren molt freqüents abans, i molta gent a la qual li varen fer explicarà la milloria que va tenir, mentre que actualment és una pràctica molt poc freqüent.

De vegades aquests canvis es deuen a que disposem de nous tractaments amb medicaments que permeten evitar les intervencions. Aquest seria el cas del tractament quirúrgic de la úlcera duodenal molt freqüent fa anys i que actualment gairebé no existeix a causa de disposar d’uns medicaments, inicialment la cimetidina als anys 80, i posteriorment l’omeprazol (que ara anomenem “protector d’estómac”), que permeten obtenir de forma espectacular i absoluta excel·lents resultats d’una forma poc agressiva.

Però el Dr. Harris es refereix quan parla de placebo a que en una part de les intervencions que es fan no disposem de proves clares de que realment siguin útils, i de fet, ell diu que hi ha metges que les fan “perquè sempre s’han fet, perquè les varen aprendre dels seus mestres, perquè estan convençuts de que funciona, o senzillament perquè les fa tothom. És més fàcil no tenir problemes si et comportes com la majoria del col·legues”.

Serveixi d’exemple l’estudi del NEJM, ara ja fa 3 anys, que demostrava que l’operació per artroscòpia en pacients amb dolor de genoll i alteració del menisc, sense artrosi, tenia el mateix resultat en millora dels símptomes que fer una operació simulada. Moltes d’aquestes intervencions sembla doncs que serien innecessàries. Fins l’aparició d’aquests estudis, no es coneixia la seva aparent ineficàcia.

Passa el mateix amb algunes intervencions per tractar alteracions dels tendons o l’articulació de l’espatlla. Quan es comparen amb la no intervenció no es troben gaire diferències.

Tot i que estem parlant d’intervencions freqüents, el cert és que si es fan és perquè es creu que poden ser efectives. Això forma part de l’habitual incertesa de moltes de les activitats mèdiques, incertesa que coneixen be tots els professionals. Per tant, podem dir que son justificables, en general, en el marc d’una actuació professional dirigida a buscar el que més convé al pacient.

Però d’altres vegades, algunes actuacions generen certs dubtes de si es realitzen o es proposen considerant algun altre interès, a més de l’interès del pacient. Sense anar més lluny, fa unes setmanes, em va consultar una pacient jove per un problema de dolor al genoll de llarga evolució per una alteració del cartílag de la ròtula. Havia anat a un centre privat de traumatologia i li havien indicat tractament amb unes injeccions de “factor de creixement” dins de l’articulació del genoll. Per cada una d’aquestes injeccions cobren uns 300 euros.

El cert és que sobre aquest tipus de tractament, relativament estès en l’àmbit privat, hi ha poques proves de la seva eficàcia. Però vaig aprofitar aquesta consulta per demanar l’opinió a un col·lega traumatòleg de confiança de Barcelona,  que em va escriure el següent: “Els factors de creixement o plasma ric en plaquetes es varen desenvolupar per a millorar la cicatrització i regeneració de teixits. Inicialment ho varen desenvolupar els dentistes, que progressivament l’han anat abandonant. Els estudis que hi ha sobre el seu us son pobres. Pot concloure’s que té un bon potencial desinflamatori i per tant calma el dolor, però poc més. Moltes son les raons que et podria donar, però el resum és que la gran difusió i aplicació dels factors de creixement en el nostre país, respon, fonamentalment, a un argument crematístic”.

Lògicament, li vaig indicar a la pacient que jo no li recomanava aquest tractament, i li vaig explicar el per què.

Com veiem hi ha actuacions quirúrgiques que es deixen de fer perquè són superades per tractaments menys agressius, d’altres que es fan sense prou proves de la seva utilitat perquè això no es coneix be fins que algun estudi ens ho aclareix, i d’altres, cal pensar que les menys i en àmbits concrets, que no sempre responen únicament a l’aplicació d’allò que considerem que és millor pel pacient.

Per tot això, cal ser sempre molt curosos quan ens plantegen una determinada actuació o tractament. Ja hem dit que l’actuació mèdica no està exempta de risc i, per tant, de vegades pot fer mal. Sempre cal tenir molt en compte que és el que podem guanyar i que és el que podem perdre i quin nivell d’incertesa existeix, i posant tot això a la balança, és el pacient, adequadament informat, qui ha de prendre la decisió de si vol la intervenció o prefereix “esperar i veure”. Cal sempre disposar de bona informació per poder decidir amb criteri.